经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床疗效
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摘要：目的 探讨经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症（AC）的疗效及安全性。方法 回顾性分析2016年1月～2018年9月在我院接受POEM治疗的18例AC患者的临床资料，比较手术前后临床症状评分系统（Eckardt）评分、体重变化、影像学检查结果、手术相关并发症。结果 手术成功率100.00%，平均手术时间（45.40±9.20）min;术后体重及临床症状评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3例患者出现胸骨后疼痛，2例皮下气肿，1例气胸及发热，经对症处理后并发症均缓解。结论 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症疗效确切，安全性高，能快速缓解患者症状，但远期效果有待进一步观察评估。
关键词：经口内镜下肌切开术;贲门失弛缓症;并发症
中图分类号：R656.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.028
文章编号：1006-1959（2020）03-0099-04
Clinical Efficacy of Oral Endoscopic Myotomy for Achalasia of Cardia
DING Qiang-qiang1，2，YU Fu-bing2
（1.Graduate School of Kunming Medical University，Kunming 650021，Yunnan，China;
2.Department of Gastroenterology，the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650021，Yunnan，China）
Abstract：Objective To investigate the efficacy and safety of oral endoscopic myotomy （POEM） in treating achalasia of cardia（AC）. Methods The clinical data of 18 AC patients who were treated with POEM in our hospital from January 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed， and the clinical symptom score system （Eckardt） score， weight change， imaging results， and surgical correlation complications were compared before and after surgery.Results The operation success rate was 100.00%， and the average operation time was （45.40±9.20） min. The postoperative weight and clinical symptom scores were improved compared with preoperative ones， the difference was statistically significant（P<0.05）. Postoperative sternal pain occurred in 3 patients. 2 cases of subcutaneous emphysema， 1 case of pneumothorax and fever， complications were relieved after symptomatic treatment.Conclusion Oral endoscopic myotomy is effective in treating achalasia of cardia with high safety， and can quickly relieve the symptoms of patients， but the long-term effect needs further observation and evaluation.
Key words：Oral endoscopic myotomy;Achalasia of cardia;Complications
賁门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是一种病因不明的原发性食管动力紊乱性疾病，以食管下括约肌（LES）松弛不良伴体部失蠕动为特征[1]，AC的发病率约为1/10万，发病年龄以30～60岁为主，男女比1∶1.5[2]。传统的AC治疗方法包括药物治疗、内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗（EBTJ）、内镜下气囊扩张术（EPD）、内镜下支架植入术等，一般多采用暂时性自扩金属支架（TSMST）、heller肌切开术等治疗[3]，但传统治疗方法并发症较多，疗效欠佳，已逐渐被临床医生作为二线选择。Inoue H等[4]首次将经口内镜下肌切开术（POEM）用于AC的治疗，该法相对传统方法具有较高的安全性及疗效，现已成为临床主要治疗方法之一。本文就2016年1月～2018年9月于我院行POEM治疗的18例AC患者的临床资料进行回顾性分析，旨在评估POEM治疗AC的临床效果，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料 收集2016年1月～2018年9月于昆明医科大学第四附属医院确诊为AC并接受POEM治疗的18例患者，均符合2013年《美国胃肠病学院临床指南：贲门失弛缓症的诊断和管理》中的相关标准[1]，且具有POEM治疗手术指征，同时排除合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者、食管粘膜下层严重纤维化而无法成功建立粘膜下隧道者、食管下段或食管胃结合部（EGJ）有明显炎症或巨大溃疡者[5]。18例患者中男9例，女9例。年龄12～78岁，平均年龄（44.91±18.92）岁。术前均经食道测压检查，参照芝加哥分型[6]：Ⅰ型2例;Ⅱ型16例。所有患者均已签署知情同意书。
1.2食道钡餐或碘水造影 18例AC患者均行钡餐或碘水造影检查，均存在典型的鸟嘴征（图1），且根据食管直径大小可分为3级[7]：轻度：直径<4 cm;中度：4 cm<直径<6 cm;重度：直径>6 cm甚至弯曲成S形（乙状结肠形）。18例AC患者中轻度8例，中度10例，无重度患者。
1.3器械及药品 Olympus GIF-Q260J内镜、山东玉华氩气刀主机、NM-423注射针、Dual410L或IT刀、热止血钳412RL、Olympus 090L金属夹、腚胭脂+碳酸氢钠（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021050，规格：10 ml：0.5 g）+达克罗宁（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523，规格：10 ml：0.1 g）+250 ml生理盐水+去甲肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021177，规格：1 ml：2 mg）+矛头蝮蛇凝血酶（蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20051840，规格：1单位/支）+丁溴东莨菪碱（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022621，规格：1 ml：20 mg）+糜蛋白酶（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H31022112，规格：4000单位/瓶）、二氧化碳气泵、注水泵、透明帽。
1.4方法
1.4.1术前准备 术前1 d禁食水，手术当天行常规内镜下食道冲洗，完善二代头孢皮试，麻醉方法 均采用气管插管下全麻，麻醉成功后取仰卧右肩抬高位[8]。
1.4.2手术流程 ①注射及切开：先确定EGJ（图2A），在EGJ上方10 cm处予粘膜下注射腚胭脂+肾上腺素+生理盐水混合液（图2B），并做一长约2 cm的纵向粘膜切口（图2C）;②建立隧道：逐渐剥离粘膜层，建立粘膜下隧道至胃底贲门下2～3 cm处（图2D～E）;③内镜下肌切开：从粘膜注射部位下2 cm以下纵行切开环形肌，直至贲门下方2～3 cm（图2F～H）;④封闭隧道口：冲洗创面，吸净液体，使用热止血钳412RL凝固出血小血管，彻底止血，使用CO2泵注气充分扩张隧道，仔细观察。观察有无出血及渗血，无出血后退出隧道，观察贲门口松弛，内镜通过顺利。再退至食管腔隧道入口，多枚钛夹封闭创面（图2I）。
1.4.3术后处理 术后禁食，床旁心电监护，给予质子泵抑制剂（PPI）治疗14 d。观察患者血压、呼吸、脉搏、体温、腹围、尿量，有无腹痛、呕血、黑便及皮下气肿情况，术后3 d完善碘水造影检查，观察有无造影剂外漏等，若无食管穿孔等情况，停止禁食状态，过渡到流质饮食，若无异常，1周左右过渡到普食。
1.5术后随访 术后1～3个月复查胃镜、完善食道碘水造影或上消化道钡餐检查，观察创面愈合及贲门松紧度情况，术后半年电话随访了解患者体重及临床症状改善情况。
1.6评价标准 观察患者体重变化、临床症状及手术并发症。临床症状采用Eckardt量表[9]评估：包括体重下降、吞咽困难、胸骨后疼痛及反流四个方面，总分0～12分，分值越高表示症状越严重。
1.7统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用配对t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术情况 18例AC患者均完成手术，手术成功率100.00%。手术时间32～60 min，平均时间（45.40±9.20）min。肌切开长度10～12 cm，平均长度（10.51±0.83）cm。术后1～3月复查胃镜均可自由通过贲门口，无环抱征及缩窄环，碘水造影及上消化道钡餐检查均未见鸟嘴征。
2.2治疗前后体重变化及临床症状改善情况 术后半年随访显示患者Eckardt评分均较治疗前降低，体重较治疗前增加，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3手术并发症 3例患者出现胸骨后疼痛，平片检查提示符合POEM术后改变，未见其他异常，经吸氧、抑酸护胃对症处理后，均自行缓解。2例患者出现皮下气肿，气肿主要集中于颈部，经卧床休息后均自行吸收。1例患者出现气胸及发热，体温最高达37.8℃，胸部CT平扫提示肺部感染，入住ICU经抗感染、胸腔闭式引流后，患者感染得到控制，肺容积极体温均恢复正常。
3讨论
目前关于AC的发病机制及病因尚不明确，可能与遗传、自身免疫、感染和（或）环境因素有关[10]。当前有多种假说及观点，其中自身免疫介导反应假说[11，12]认为炎症介质在固有免疫的启动及抗体生成过程中的调控作用与AC有关;另有观点认为硫化氢合成酶减少与AC有关[13]。
临床治疗AC以解除食管下段梗阻、降低LES压力及对症处理为主[14]，主要包括药物治疗、内镜下治疗及手术治疗等[15]。药物治疗短期效果尚可，但远期疗效欠佳，且具有较多的副作用，不作为首选;传统的开胸Heller术创伤大、出血穿孔风险高，手术疗效与内镜下治疗均一般[16]。相比上述方法，POEM术具有创伤小，疗效可靠等特点，且有证据表明POEM可以显著降低Eckardt评分，手术1或2年的成功率为90%～100%。本研究18例AC患者均完成手术，手术成功率100.00%。術后1～3月复查胃镜均可自由通过贲门口，无环抱征及缩窄环，碘水造影及上消化道钡餐检查均未见鸟嘴征。同时，术后半年随访显示患者Eckardt评分均较治疗前降低，体重较治疗前增加，差异具有统计学意义（P<0.05），说明POEM术治疗AC效果确切。 POEM属于隧道技术在固有肌层病变治疗中的应用，具有常见隧道技术相关并发症，如气体相关并发症（气胸、气腹、皮下积气等）、感染（最严重的为纵隔感染）、出血及穿孔、胃食管反流病等。本研究中3例患者出现胸骨后疼痛，考虑与术后并发症胃食管反流病相关，经促胃动力、抑酸对症处理后患者症状明显好转。2例出现皮下气肿，考虑与环形肌切断过深累及纵行肌有关，因食管缺乏浆膜层，完整的纵行肌可起到保护作用及抗反流，常规推荐环形肌层切开，保留纵行肌。1例患者出现气胸及发热，体温最高达37.8℃，经内科抗感染及相关处理后患者症状及病情好转。对于患者出现氣胸，考虑与既往曾行POEM治疗有关，因POEM短期疗效确切，但远期疗效尚待评估，患者既往行内镜下POEM术为内镜下短隧道环形肌切开术，未能彻底切除异常收缩环。同时粘膜下层纤维粘连较严重，此次建立粘膜下隧道难度较前增大，容易导致出血及穿孔，因此患者出现气胸，但术后症状缓解明显，感染控制后恢复正常，说明POEM手术也可以用于治疗失败的AC患者，与冯业等[17]观点一致。但本次报道病例少，随访时间短，其远期效果有待进一步评估。
综上所述，POEM治疗贲门失弛缓症疗效确切，安全性高，能快速缓解患者症状，值得临床应用。
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收稿日期：2019-08-05;修回日期：2019-10-23
编辑/王朵梅
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