王小红教授治疗妇科腹腔镜术后发热验案举隅
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摘要：近年来随着微创技术的迅速发展，妇科腔镜手术在妇科治疗中应用广泛。腹腔镜手术相较于传统开腹手术具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、安全性高等优势，但部分患者术后仍出现发热等感染现象。目前，主要以抗生素治疗为主，但疗效欠佳，王小红教授在临床中运用自拟红藤败酱散治疗腔镜术后发热患者，灵活化裁，疗效显著。
关键词：红藤败酱散;腹腔镜手术;术后发热
中图分类号：R445.1 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.054
文章编号：1006-1959（2020）05-0163-02
妇科腔镜手术是通过术中腹腔注入二氧化碳使腹壁膨起暴露手术视野，部分患者术后易出现发热现象。术后发热原因包括以下方面：①术后有少部分气体残留体内需通过机体自身吸收，机体吸收过程中可出现发热反应;②腹腔镜手术中使用器械电凝电切及腹腔反复冲洗，即使腹腔中大部分气体和冲洗液能够被清除，但腹腔脏器间仍残存少许冲洗液，郁积时间过长可产生发热反应;最后，手术后组织自身修复及血液吸收均存在发热反应[1]。西医治疗一般选择抗生素，但发热反复难愈，且长期使用抗生素易产生耐药性，因此临床多选择中药治疗术后发热患者。
王小红教授，主任医师，从事临床、教学、科研工作近30余年，多年来悉心钻研中草药的配伍运用，擅长运用中药治疗妇科腹腔镜术后发热、急慢性盆腔炎等常见病，不拘泥于疾病本身，注重辨证论治，遣方用药，独具匠心，临床疗效确切。现将本病的相关描述及王小红教授治疗妇科腹腔镜术后发热的临证经验介绍如下。
1术后发热中医辩证
临床中妇科腹腔镜术后发热的患者同时伴有下腹部疼痛不适，拒按难忍，中医学中无具体相关病名，根据其表现属于中医“妇人腹痛”范畴，而西医上称“盆腔炎性疾病”。主要机理为冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”，及冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”。《女科要旨·卷四》有云：“寒、热、虚、实、气、食等邪，皆令腹痛”。辨证时首先辨其疼痛的部位、性质、程度及发作时间，结合全身症状、月经和带下的情况，以审其寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见，因此，本病多属虚中夹实的病证。治疗原则以通调冲任气血为主。
王小红教授认为妇科盆腔炎的病因病机多为湿热瘀阻于胞脉，影响气血运行，血行不畅，冲任受损;湿热之邪伤及任带、胞宮。《景岳全书·妇人规》亦云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，一有所逆，则留滞日积。”并认为妇科腹腔镜术后患者，正气耗损，脾胃亏虚而致运化失常，脾虚湿滞，酿生湿热，湿热壅滞，郁久化热，故发热;气机阻滞，腑气不通而下腹痛。根据临床患者不同表现进行辨证分析，自拟红藤败酱散加减，该方由败酱草、大血藤、薏苡仁、牡丹皮、冬瓜子、紫花地丁、蒲公英、桃仁、赤芍、醋香附、醋延胡索等药物组成，方中大血藤有通经活络、理气行血、散瘀止痛之功效;败酱草清热解毒、祛瘀止痛;蒲公英利尿散结、清热解毒;紫花地丁清热解毒凉血;四味合用加强清热解毒，凉血祛瘀之功。牡丹皮清热凉血，活血化瘀，赤芍为活血要药，且苦寒可凉血，有凉血化瘀之功，可消肿散结，热得寒则清，瘀得辛则散，痈肿得苦则消，桃仁活血祛瘀，合牡丹皮、赤芍活血散瘀。冬瓜子甘寒滑利，清肠利湿，薏苡仁利水渗湿，合冬瓜子使湿邪从小便而去，顾护脾气。延胡索、香附行气止痛，均是理气之药。全方配合应用，促使细胞再生及损伤组织修复，增强自身免疫力，调节平衡机体内环境，使正气恢复，邪气去，诸药协同故病愈。
2验案举隅
何某，女，51岁，因“子宫肌瘤”在全麻下行“腹腔镜盆腔粘连松解术+全子宫切除术+双侧输卵管切除术”。因术中见部分宫底与前腹壁致密粘连;双侧输卵管充血;盆腔充血，术中补充诊断：盆腔炎性疾病;术后予“注射用头孢呋辛钠（EssetiFarmaceuticiS.r.l，注册证号H20160012;规格：0.75 g）1.5 g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，甲硝唑注射液（河北天成药业股份有限公司;国药准字H13022304;规格：0.5 g）0.5 g静脉滴注，抗感染及静脉补液治疗。术后第1天夜间患者出现发热，体温高达38.8℃，伴畏寒，伴下腹部闷痛，偶有尿痛，排稀便2～3次，急查血常规：WBC：16.6×109/L，NE：14.5×109/L，NE%：87.4%，余正常;超敏CRP：39.63 mg/L;PCT：0.092 ng/ml;粪常规+OB：正常。予升级抗生素为“注射用头孢曲松钠（上海罗氏制药有限公司;国药准字H10983036，规格：1.0 g）2.0 g静脉滴注、甲硝唑注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022304，规格：0.5 g）0.5 g静脉滴注，抗感染，并予双氯芬酸钠栓解热镇痛、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片以调节胃肠道菌群。抗感染治疗3天后患者体温仍高达38.8℃，下腹部闷痛较前加剧，伴畏寒，偶咳嗽、咳痰，痰少色黄质黏，予查血常规+hsCRP：WBC：18.4×109/L，NE：16.7×109/L，NE%：90.9%，hsCRP：124.69 mg/L，余正常;PCT：0.069 ng/ml;肺部CT示：肺部少量炎症。予再次升级抗生素为“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（辉瑞制药有限公司，国药准字H20020597，规格：1.5 g）1.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml、左氧氟沙星注射液（第一三共制药<北京>有限公司，国药准字H20010781，规格：0.5 g）0.5 g静脉滴注，抗感染，并加强补液治疗。升级抗生素治疗3天后患者体温仍高达38.9℃，下腹部闷痛不适，进食少，伴大便次数增加，3～4次/d，质偏稀，舌暗红，舌胖，苔黄腻，脉弦滑。治以解表退热，清热祛湿，佐以理气活血;方用自拟红藤败酱散加减;方药组成：败酱草、红藤、党参、金银花、冬瓜子各20 g，薏苡仁30 g，麻黄 6 g，生地黄10 g，木香3 g（后入），干益母草、北柴胡、葛根各15 g，牡丹皮9 g，黄连3 g。1剂/d，温水250 ml早晚冲服，连续服用3剂，服药后患者体温波动于36.2～37.3℃，下腹痛、腹泻均较前明显缓解，仍偶有咳嗽，无咳痰，复查炎症相关指标均较前明显下降，效不更方，再进7剂。共服用10剂中药后患者无发热，无咳嗽、咳痰，无腹泻、腹痛、腹胀，复查炎症指标均正常，肺部CT示肺部炎症较前吸收。 按：中医学中无盆腔炎之病名，根据其临床表现属于中医“带下病”“妇人腹痛”“不孕”等范畴。盆腔炎性疾病急性发作由妇女经期产后摄生不慎，或宫腹腔操作金刃所伤后，外邪入侵胞宫胞脉，损伤冲任督带，阻滞气血所致，常表现为湿热瘀毒之邪与气血相搏，邪实为主;病邪缠绵日久，正气受损，邪实正虚，湿热瘀滞遏伏不去，可转变为血水不利，湿瘀毒互结，虚实夹杂之证[2]。此患者腹腔镜术后第1天即发热，术中见盆腔充血及部分致密粘连，难免被腹腔镜操作损伤，术后患者气血耗伤，卫表不固，外邪侵袭，故见发热、畏寒;邪气日久未去，入里化热，术后脾虚湿滞，湿热蕴结，阻滞气机，不通则痛;湿热内蕴，损及肠胃，传导失职，升降失常，故腹泻。故用自拟红藤败酱散化裁解表退热，清热祛湿。方中红藤、败酱草清热解毒，活血止痛，配伍金银花增强清热之效，黄连清热燥湿，泻火解毒，四味药合用共奏清热解毒之效。薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去;木香健脾行气止痛;北柴胡疏肝解郁、解表退熱;葛根退热生津;麻黄解表、宣肺平喘，葛根、北柴胡、麻黄共奏解表退热之功;生地黄清热凉血，生津，患者腹泻日久，葛根、生地黄均可生津，避免耗伤津液;党参健脾补肺，全方重在清热祛湿，加入党参可顾护脾胃，避免脾气损耗太过，使正气盛以抗邪气。与柴胡配伍，补气行气，气行则血行，增强柴胡疏散，调畅气机。且术后损伤气血，佐以补益气血，有利于气血运行。全方促进盆腔血液循环及炎症的吸收，改善和消除患者临床症状。
3讨论
盆腔炎多由湿热之邪入侵，郁伏胞宫，与气血相搏，阻滞胞脉、胞络气机，迁延日久，正虚邪恋，遏伏不去而发病，湿瘀互结、留滞冲任胞脉而成癥。中医古籍并无盆腔炎之名，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有云：“妇人中风。七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时[3]。”王小红教授认为本文案例均因腹腔镜操作损伤气血，脾气亏虚，健运失常，湿邪内生，郁久化热，湿热互结而致。脾胃乃气血生化之源，脾胃之气充足，运化之功正常，气血充盛，脾虚则不能运化水湿，则水湿内停或留注冲任，而女子以血为先天，湿邪易与血相搏而致病。王小红教授运用自拟红藤败酱散治疗盆腔炎上重在清热祛湿，方中巧妙加入顾护脾胃之药，使全方在祛邪基础上仍可扶正，增强自身免疫力。方中红藤属于活血化瘀药中的活血止痛药，归大肠经、肝经，性平，味苦，具有清热解毒、活血祛风、止痛的作用，其因悠久的用药历史及活血化瘀、清热解毒之功效在中医治疗盆腔炎性疾病的过程中发挥着独有的作用。现代药理研究亦表明红藤具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗肿瘤、免疫抑制等作用[4]。败酱草为我国传统中药，又称鹿肠、泽败、苦菜等，始载于《神农本草经》，属清热药中的清热解毒药，归胃经、大肠经、肝经，性微寒，味辛、苦，具有清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛之功，古代时期便将该药使用应用于治疗产后瘀血腹痛、妇科脘痛等症。红藤、败酱草对妇科疾病有重要价值，若对其活性成分、作用机制有更深入的了解，可更好的应用于妇科疾病的治疗中。
参考文献：
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[2]郑玮琳，刘奇，梁雪芳，等.经方治疗妇人慢性盆腔痛探讨[J].中华中医药杂志，2019，34（4）：1632-1634.
[3]李赛美，李宇航.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社，2012：166，191.
[4]赵秀梅，柯洪琴，于慧斌.大血藤药理作用与临床应用研究进展[J].中医药导报，2014，20（11）：41-43.
收稿日期：2019-11-09;修回日期：2019-11-20
编辑/李国苗
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