急诊分级转运方案实施对急性卒中患者院内转运安全和质量的影响

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　　【摘 要】 目的：探討以《急诊危重症患者院内转运共识》为原则的分级转运方案对急诊科急性卒中患者院内安全转运质量的影响。方法：选取本院急诊科近三年来院内转运交接的急性卒中患者88例作为研究对象，其中2017年1月至2017年12月的32例急性卒中患者作为对照组，2018年1月至2019年7月56例急性卒中患者作为观察组。对照组执行常规转运，观察组执行“降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估”为原则的分级转运方案。对比两组患者院内转运安全和质量评价指标。结果：两组患者均得到安全、快速的转运，经过积极有效的救护，患者病情均有明显好转。观察组接诊至确诊时间、确诊至接受急救治疗时间及院内转运交接平均耗时均明显短于对照组;观察组转运质控考核得分明显高于对照组，观察组患者家属对急诊护理服务满意度及交接科室满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：急性卒中患者院内转运流程规范并优化后，患者院内转运安全性和转运质量明显提高，患者得到了安全、快速的转运和积极有效的救护，患者抢救成功率和患者家属及相关科室对急诊护理服务满意度明显提高。
　　【关键词】 急性卒中;分级转运;优化流程;安全;质量;满意度
　　Effect of emergency grading and transshipment program on the safety and quality of in-hospital transport in patients with acute stroke
　　Dong Shupei
　　Department of Emergency， Jiawang District People's Hospital， Xuzhou City， Xuzhou， Jiangsu 221011
　　[Abstract] Objective：To investigate the effect of the principled stratified transshipment program on the quality of in-hospital safety of patients with acute stroke in emergency department. Methods： Eighty-eight patients with acute stroke who were transferred to the hospital in the emergency department of our hospital in the past three years were selected as subjects. Among them， 32 patients with acute stroke from January 2017 to December 2017 were used as control group， from January 20 to July 2019. Fifty-six patients with acute stroke were included as observation groups. The control group performed routine transshipment， and the observation group implemented a hierarchical transshipment plan based on the principle of “downgrading plan， full evaluation， optimized grading， optimal path， and dynamic evaluation”. The in-hospital transport safety and quality evaluation indicators of the two groups were compared. Results： Both groups of patients were safely and quickly transported. After active and effective rescue， the patients' condition improved significantly. The average time taken from the observation group to the time of diagnosis， the time from diagnosis to the first aid treatment and the transfer of the hospital were significantly shorter than that of the control group. The scores of the transport quality control assessment of the observation group were significantly higher than those of the control group. The family members of the observation group were satisfied with the emergency care service. The satisfaction degree of the degree and delivery department was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： After the in-hospital transfer process of acute stroke patients is standardized and optimized， the patient's in-hospital transport safety and transfer quality are significantly improved. Patients are safely and quickly transported and actively and effectively rescued. The patient's rescue success rate and patient's family and related departments' emergency care services. Satisfaction is significantly improved. 　　[Key words]Acute stroke; Hierarchical transport; Optimization process; Safety; Quality; Satisfaction
　　急诊科承接着院内诊疗过程中对急危重症患者进行院内转运的重要任务，高效率、安全和成功的转运可显著降低急诊危重症患者的病死率[1]。2017年，《急诊危重症患者院内转运共识》协作组基于急诊危重症患者的特点以及急诊院内转运的临床实践，制定颁布了以“降阶梯预案、充分评估、优化分级、最佳路径、动态评估”为原则的分级转运方案，以保证急危重症患者转运安全[2]。急性缺血性脑卒中是近年来发病率急剧上升的急危重症，患者临床疗效取决于早期治疗，有高度的时间依赖性。规范并优化院内转运流程，缩短患者发病-再通时间，减少院前延误，可保证急性卒中患者院内转运安全，是提高治疗效果的重要环节[3]。共识方案出台以后，本院急诊科积极响应，组织培训学习，并及时运用于急性卒中患者院内转运救治工作实践中，现总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 臨床资料
　　选取本院急诊科近三年来院内转运交接的急性卒中患者88例作为研究对象，依据患者收治顺序，将2017年1月至2017年12月的32例急性卒中患者作为对照组，2018年1月至2019年7月56例急性卒中患者作为观察组。88例患者均经急诊MRI检查或快速头颅CT检查确诊且符合第四届全国脑血管病会议（1995年）制定的脑卒中诊断标[4]。其中，对照组男21例，女11例;年龄47～88岁，平均年龄（61.68±10.22）岁;疾病分型：脑出血10例，脑梗死22例;既往史：合并高血压22例，合并糖尿病14例，风湿性心脏病2例;发病至就诊平均时间（38.42±12.38）min。观察组男36例，女20例;年龄46～89岁，平均年龄（62.14±11.35）岁;疾病分型：脑出血17例，脑梗死39例;既往史：合并高血压38例，合并糖尿病24例，风湿性心脏病3例;发病至就诊平均时间（39.16±12.86）min。两组患者一般资料无显著差异，有可比性（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 执行常规转运，接诊前与院前急救医生沟通，全面了解患者情况，接诊后正确搬运，立即检测患者生命体征并给予准确判断，持续呼吸支持和维持有效循环用药。经急诊医生确诊和初步抢救后，备齐必要的急救设备、抢救物品和药品，由1名医生或者护士陪同行院内转运，保证30min内安全转运至接收科室，共同进行详细交接，争取为诊断为缺血性卒中患者赢取宝贵的溶栓治疗黄金时间[5]。
　　1.2.2 观察组 执行分级转运方案，1）降阶梯预案：急诊科接到院前急救通知后，迅速组织急救人员待命，提前备好患者抢救需要使用的仪器、设备、药品等。检查平车、监护仪等是否正常使用，在患者入院后需要立即开启绿色通道为患者争取时机。2）充分评估：接诊后，综合患者生命体征、意识、脉搏、体温、血压、瞳孔等指标快速、准确地评估及判断病情与实施初步急救措施，预评估患者院内转运风险，快速确定可行转运方案，合理选择风险应对措施，做好转运前准备[6]。3）优化分级：使用危重症早期预警NEWS评分表做好病情评估，对病情危重的急性卒中患者进行优化分级评判，根据评估得分确定相应转运陪同人员及装备，转运陪同人员包括医生和护士，陪同转运护士安排要根据急诊工作时间和岗位胜任能力进行匹配。急诊工作年限3年内N1能级低年资护士负责转运NEWS评分0～5分患者，N2能级护士负责转运NEWS评分6～8分患者，N3能级护士负责NEWS评分≥9分患者。科室形成标准化转运流程，转运途中实时评估与监测，做好突发事件预案，确保转运路径畅通[7]。4）动态评估：急性卒中患者黄金溶栓时间3～6h，转运前、途中和转运以后均要重新评估病情，对转运流程实施多环节、多方面、无缝隙的动态评估，确保患者转运途中监测设备和支持治疗的连续性，预见性处理转运途中病情变化，提高患者转运安全系数[8]。5）完成院内转运，与相关科室对接后妥善安置患者，交接完毕，双方医护人员签名。急诊转运后对转运过程和转运结果再次评估。
　　1.3 观察指标
　　1）通过院内转运交接记录分析急性卒中患者分级转运安全。2）通过急诊患者家属对护理服务满意度问卷调查结果，评价急性卒中患者转运护理服务满意度，满意度=（非常满意+满意）/调查人数×100%[9]。3）转运质量评价根据护理部质控考核评价得分，急性卒中患者院内转运质量，包括转运预判、转运评估、转运安全系数、转运交接处置5个项目，共100分，得分越高表示质量越好[10]。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS 17.0软件进行，计量资料用（±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者院内转运安全和质量比较
　　两组患者均得到安全、快速的转运，经过积极有效的救护，患者病情均有明显好转。观察组接诊至确诊时间、确诊至接受急救治疗时间及院内转运交接平均耗时均明显短于对照组;观察组转运交接护理质控考核得分明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组患者家属满意度对比
　　观察组患者家属对急诊护理服务满意度均明显高于对照组，观察组交接科室满意度也明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　随着我国老龄化人口的急剧上升，脑卒中的发病率也在逐年上升，近年来的慢病调查数据显示，卒中已经成为社区居民第1位死亡原因。脑卒中患者有1/3会发生残疾，认知障碍发生率可达50%～70%，具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特点[11]。急性脑卒中患者救治包括发现、派遣、转运、到达医院、临床检查、治疗决策用药7个环节，也称为“脑卒中患者生存链”。后4个环节为患者到达医院后的处理环节。正常脑组织再缺血3h后呈现不可逆变化，6h后缺血脑细胞出血坏死[12]。对于缺血性脑卒中，发生卒中后3～6h内实施重组组织型纤溶酶原激活物（r-tPA）溶栓治疗可以获得显著疗效。临床研究证明，超早期（3h内）救治可明显降低远期致残率，也称为黄金救治时间[13]。而急诊科作为危急症患者首诊前沿科室，对于患者早期识别、快速转运和专科诊治起决定性的关键作用。 　　近年来，随着国家对急救事业的高度重视和大力推进，急诊急救专科呈快速发展趋势，基层医院的急诊救护与转运水平也有了大幅度提高[14]。分级转运方案实施后，本院急诊科通过医院组织的卒中生存链概念学习和培训，提高了医护人员对急性脑卒中救治的迅速反应和院内转运安全和质量的保障能力，大力促进了急救系统快速启动，患者入院后的快速诊断，积极高效的黄金溶栓专科救护准备等环节，工作效率得到大幅度提升，患者到院后能得到快速、有效的救护，有效的缩短了患者治疗时间窗，确保了院内转运安全和质量。
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