集束化护理在提高三级血管留置针穿刺率中的应用

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　　摘要：目的  探讨集束化护理对三级血管留置针穿刺成功率的影响，为提高三级血管穿刺成功率提供临床依据。方法  选择2018年3月～8月神经内科病房评估为三级血管的需要留置留置针的患者300例（600例次），将2018年3月～5月入院的150患者设为对照组，2018年6月～8月入院的150例患者设为观察组。对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上分析穿刺失败的原因，给予相应改进的集束化护理，比较两组一针穿刺成功率、留置针穿刺满意度、静脉输液时间。结果  观察组患者静脉一针穿刺成功率为89.67%、留置针穿刺满意度为96.00%，高于对照组的70.00%、90.33%，静脉输液时间为（3.45±0.58）min，短于对照组的（5.39±1.17）min，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  集束化护理措施应用于三级血管患者有助于提高留置针静脉穿刺成功率、留置针穿刺满意度，从而缩短静脉输液时间。
　　关键词：留置针;穿刺成功率;集束化护理
　　中图分类号：R472                                 文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.061
　　文章编号：1006-1959（2020）08-0178-03
　　Abstract：Objective  To explore the effect of cluster nursing on the success rate of tertiary vascular indwelling needle puncture， and to provide a clinical basis for improving the success rate of tertiary vascular puncture.Methods  Choose 300 patients （600 cases） with indwelling needles from March to August 2018 who are evaluated as tertiary blood vessels in the neurology wards. 150 patients admitted from March to May 2018 were selected as the control group.150 patients admitted to hospital from June to August 2018 were set as the observation group. The control group was given routine care. The observation group analyzed the reasons for the puncture failure on the basis of the control group， and gave corresponding improved bundled care. They compared the success rate of one-needle puncture， satisfaction with indwelling needle puncture， and intravenous infusion time.Results  The success rate of one needle puncture in the observation group was 89.67%， the satisfaction rate of indwelling needle puncture was 96.00%， which was higher than the control group's 70.00% and 90.33%. The intravenous infusion time （3.45±0.58） min was shorter than that of the control group （5.39±1.17） min， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion  The application of bundled nursing measures to patients with tertiary vascular can help improve the success rate of indwelling needle venipuncture and satisfaction with indwelling needle puncture， thus shortening the time of intravenous infusion.
　　Key words：Indwelling needle;Success rate of puncture;Cluster nursing
　　靜脉留置针又称套管针，可用于输液、输血等，在临床上使用广泛。三级血管是指通过对局部静脉和全身情况的评估大于5分及以上的血管[1]，扎止血带后血管可以或不可以裸视，细滑、年龄大于70岁或伴水肿等。临床上三级血管穿刺较为困难，对护士的操作技能提出了严峻的挑战。因此，我科通过该研究寻找三级血管留置针静脉穿刺失败的原因，做现况调查，并力求用集束化护理的相关措施来提高静脉穿刺成功率。集束化护理（care bundles）是解决特定情景下各种临床问题的一系列相互关联的证据汇集，比临床实践指南更具有针对性、涉及的范围窄，更直接、更具操作性[2]。结合本院护理工作实际情况，自2018年6月起对神经内科住院三级血管留置静脉留置针的患者实施集束化护理，取得了较好的效果，现报道如下。 　　1对象与方法
　　1.1 研究对象  选择2018年3月～8月入住云南省第三人民医院神经内科评估为三级血管需要进行外周静脉留置留置针的患者300例（600例次），其中2018年3月～5月入院者设为对照组，2018年6月～8月入院者设为观察组，各150例（300例次）。纳入患者符合以下标准：①外周静脉符合外周静脉评估大于5分及以上的血管[1]的患者;②需要进行外周静脉留置针输液且拒绝深静脉置管的患者;③生命体征平稳。对照组男性81例，女性69例，年龄58～82岁，平均年龄（67.02±7.11）岁;观察组男性86例，女性64例，年龄61～83岁，平均年龄（66.04±6.32）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过伦理委员会审核，所有患者均自愿签署研究项目知情同意书。
　　1.2方法
　　1.2.1对照组  患者入院后，接到医嘱给患者进行输液治疗，由5年以上护龄的护师作为责任护士，对患者外周血管进行评估，并进行留置针静脉穿刺，按李小寒等主编[3]《基础护理学》第六版静脉留置针输液法给予常规静脉留置针输液与健康指导，记录外周血管评估情况、静脉输液时间、静脉穿刺例数、穿刺成功的例数及穿刺失败的主要原因。对照组中三级血管留置针静脉穿刺成功率为70%，总结分析外周三级血管的特征（细、滑、不易固定），其中静脉穿刺失败的原因为血管细占42%，血管滑占22%，穿刺过深占18%，送针芯失败占8%，患者肥胖占6%，患者不配合占4%，根据二八定律，血管细、滑和穿刺过深占82%，改进重点应为血管细、滑和穿刺过深方面。查阅文献，寻找提高静脉穿刺成功率的方法及技巧。
　　1.2.2观察组  结合医院实际情况，除常规操作外，通过查阅大量文献，采取建立科室静脉输液小组、帮助外周血管扩张、两头扎止血带固定血管、输液管调节器高调法加快回血、颈外静脉留置针穿刺等措施来提高静脉穿刺成功率。①科室建立静脉输液小组，专业的静脉团队可有效提高穿刺成功率（A级推荐）[4]。科室的静脉输液小组由热爱静脉输液治疗，热衷学习输液最新进展、最新技术，致力于努力提高靜脉穿刺成功率的5年以上护龄的护师自愿组成。小组成员参与医院静脉输液治疗相关知识培训、个别护士曾参加静脉治疗专科护士进修学习，为患者静脉穿刺失败后会总结经验、查阅文献、讨论分析，改进操作流程，不断提高静脉穿刺成功率。每名护士进行操作尝试不得超过2次，若2次均不成功，更换操作护士，重新选择穿刺部位;②提高穿刺成功率，首先是帮助血管扩张[5]。局部加热能促进血管扩张，有效提高穿刺成功率。用温热酒精涂擦热敷均能有效扩张血管、提高静脉穿刺成功率。对外周血管评估较为细者，采用42℃～44℃热75%酒精以小方纱湿热敷血管1 min，促血管扩张。具体的方法如下：75%酒精皮肤消毒液用不锈钢小杯隔水加热至42℃～44℃，用双层6 cm×7 cm纱布浸湿，稍微拧干后湿敷在局部皮肤上1 min，扎止血带，观察浅静脉充盈情况。用安尔碘皮肤消毒液外涂消毒2次后行静脉留置针穿刺，记录静脉输液的时间。③两头扎止血带固定血管，在肘关节上及腕关节上（内关穴处）各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺，该法适合儿童及成人中因消瘦、血管滑、不充盈、肌张力低下、衰竭及无力握拳患者。外周血管评估为较滑不易固定者，采用拟穿刺点上下10～15 cm两头扎止血带，可有效固定血管，也可选用手背（止血带一根扎在腕关节内关穴处，另一根扎在2～5指的第一节指节处）等来协助静脉穿刺;④输液管调节器高调法加快回血。将调节器置于输液管乳头与茂菲氏滴管间上1/3位置[6]，或者调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，可加快回血速度，原理为调节器高位时，液体向后压缩范围较大，减少回血时所遇阻力。临床工作中采取的方法是将调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端，有利于回血，避免留置针穿刺过深导致穿刺失败。⑤颈外静脉留置针穿刺，颈外静脉是颈部最大的浅静脉，长期住院的神经内科老年慢性病患者外周血管评估条件极差，无法进行四肢静脉留置针穿刺时或紧急抢救时采用颈外静脉留置针穿刺[7]，可有效提高静脉穿刺成功率。具体方法如下：患者取去枕平卧位，选取左边或右边颈外静脉，头偏向一侧，肩下垫一薄枕，使病人头低肩高，颈部伸展平直，充分暴露穿刺部位 。选择穿刺点并消毒，护士立于床头，取下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘为穿刺点[4]。留置针接已抽取3 ml生理盐水的5 ml 注射器。常规消毒局部皮肤，范围超过10 cm ，助手用手指按压颈静脉三角处（阻断血流时静脉充盈，便于穿刺），左手绷紧穿刺点上方皮肤，待静脉充盈，右手持留置针与皮肤呈45°角进针，入皮肤后呈25°角沿静脉方向穿刺，边进针助手边回抽注射器观察有无回血，见回血后降低穿刺角度为10～15°，继续进针0.2 cm，回抽注射器保证有回血后，左手食指与中指固定并取消压迫，右手后撤针芯约0.5 cm，持针座将针芯与外套管一起送入静脉内。右手抽出针芯后取下注射器，连接肝素帽、输液器。见输液畅通后再次消毒穿刺皮肤与针柄贴透明敷帖，血管外部分固定于耳后。记录留置时间。
　　1.3观察指标
　　1.3.1三级血管留置针一针穿刺成功率  根据外周静脉评估表评估为三级血管的静脉，留置针静脉穿刺一针见血后置管成功或者一针未见血略退针调整方向后进针置管成功者为一针穿刺成功。三级血管留置针一针穿刺成功率=三级血管留置针穿刺一针穿刺成功/三级血管留置针穿刺的总例次。
　　1.3.2留置针穿刺满意度  根据我院留置针穿刺满意度调查表，具体内容共6项：①使用留置针前护士是否向您介绍使用的必要性、注意事项;②护士穿刺前是否认真找血管;③血管穿刺困难是否采取措施;④是否一针穿刺成功;⑤穿刺疼痛是否能够忍受;⑥穿刺后护士是否能够为您妥善固定。共6分，6分为满意，5分以下为不满意。采用问卷调查方式，由专人负责记录，统计患者的满意度，所有问卷发放以后由被调查者自己填写，对阅读有困难者或者活动受限者，由专人为其逐条诵读条目，让患者或家属给出自认为最恰当的得分。 　　1.3.3 三级血管完成穿刺过程所需时间  静脉输液为静配中心配好的，从护士到患者床头核对至静脉穿刺结束记录为止的时间，即静脉输液时间。
　　1.4统计学方法  采用SPSS 22.0 统计软件包进行统计学分析。计数资料[n（%）]表示，采用？字2检验;计量资料采用t检验;以P<0.05 为具有统计学意义。
　　2结果
　　实施静脉穿刺集束化护理后，观察组三级血管留置针一针穿刺成功率高于对照组，患者对护士穿刺技术满意度高于对照组，观察组静脉输液时间短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　3讨论
　　集束化护理被定义为将一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案，该方案常常包括3～5项简单明确而且操作性强的循证实践措施，这些措施能被临床实践接受，具有较强的可操作性，且它们共同实施比单独执行更能提高患者的结局[8]。科室建立静脉输液小组完成静脉留置针的穿刺，减少了操作不熟练导致的失误。采用75%酒精湿热敷血管使血管扩张，两头扎止血带使较滑的血管易于固定，将调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端易见回血，避免留置针穿刺过深三项措施有效提高了静脉穿刺成功率。但临床上采取以上三种措施仍无法顺利完成静脉穿刺的患者仍有一部分，这部分患者往往是长期住院治疗，反复外周静脉穿刺，没注意保护好外周血管，导致外周血管条件极差，无法进行四肢血管的外周静脉穿刺。为了减轻患者的痛苦，对于外周无法进行静脉穿刺的血管通过颈外静脉留置留置针，有效提高了静脉穿刺成功率，与丁汀等[9]研究相一致，不足的是输液的顺利滴入与患者的体位有关，需要关注患者的体位。
　　临床上住院患者普遍需要输液，静脉穿刺技术常被看作护士技术水平高低的一项指标。通过集束化护理，制定标准化操作流程，静脉输液小组成员按照标准化静脉输液留置针静脉穿刺，有效的提高了三级血管静脉穿刺成功率。本研究中实施靜脉穿刺集束化护理后，三级血管留置针一针穿刺成功率89.67%，高于未实施集束化护理的70.00%，差异有统汁学意义（P<0.05）。实施静脉穿刺集束化护理后患者对护士穿刺技术满意度96.00%，高于未实施集束化护理的90.33%，差异具有统计学意义（P<0.05），说明实施静脉穿刺集束化护理有助于提高一针穿刺的成功率，减轻了患者的痛苦，降低了患者的负面心理压力，增强了患者的安全感，从而提高了满意度，由于神经内科患者多为老年、长期住院的患者，外周血管细、滑、不易固定，评估为三级血管的较多，穿刺难度较大，耗费时间较多。本研究中实施静脉穿刺集束化护理后静脉输液时间（3.45±0.58）min短于未实施集束化护理的（5.39±1.17）min，差异具有统汁学意义（P<0.05）。静脉治疗小组成员针对三级血管较为突出的问题，如血管细、血管滑、穿刺过深等做了一系列针对性较强的改进措施，优化了静脉输液流程。护士不会再对拟穿刺的静脉进行盲目穿刺，而是先对血管进行评估，采取集束化护理措施进行静脉穿刺，缩短了静脉输液时间。
　　综上所述，评估为三级血管的患者通过集束化护理措施，提高了静脉留置针穿刺一针成功率、静脉穿刺满意度、缩短静脉输液时间，提高了护理工作效率，同时也减轻了低年资护士遇到困难血管穿刺时的畏惧心理，增强了护士静脉穿刺技术的自信心，赢得了患者的尊重和满意，提升了我科的护理质量，尤其是对于因技术、费用等限制不能开展中心静脉置管的地区与科室，值得借鉴。本研究仍有一定的局限性，如研究前查阅资料不够全面、研究中样本量不够大，仅限于神经内科等，我科护理人员在临床护理工作中还应积极探索。
　　参考文献：
　　[1]余忠祥，邓毅书，董燕鸿，等.外周静脉评估及静脉穿刺的层级管理[J].护理管理杂志，2011，11（40）：749-751.
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　　[3]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2017：412-413.
　　[4]The Joanna Briggs Institute.The Joanna Briggs Institute Best Practice Information Sheet：Music as an intervention in hospitals[J].Nursing&Health Sciences，2011，13（1）：99-102.
　　[5]邢唯杰，胡雁.外周静脉置管的循证实践[J].上海护理，2013，13（3）：88-94.
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　　[8]吴密彬，胡雁.集束化护理的误区分析与正确应用[J].护理学杂志，2013，28（18）：84-86.
　　[9]丁汀，孙桂红，窦于林.颈外静脉留置针输注琥珀酰明胶在急诊患者中的应用效果研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24（19）：2151-2153.
　　收稿日期：2018-12-26;修回日期：2019-02-18
　　编辑/冯清亮
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