集束化护理干预在脑卒中吞咽功能障碍患者中的应用

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　　 【摘要】 目的：探讨集束化护理干预对脑卒中吞咽功能障礙患者的临床疗效及吞咽功能的改善作用，并评估护理质量。方法：选择2017年6月-2018年4月在笔者所在医院进行治疗的脑卒中合并吞咽功能障碍患者100例，随机分为对照组和研究组，每组50例，对照组进行常规护理，研究组患者应用集束化护理干预。应用藤岛分级法和洼田氏饮水试验评估吞咽功能，观察临床疗效和误吸发生率，评估护理满意度。结果： 研究组总有效率和护理满意度分别为68.00%（34/50）、（96.82±7.39）分，均高于对照组的52.00%（26/50）、（91.54±8.15）分，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组误吸发生率为14.00（7/50），低于对照组的32.00（16/50），差异有统计学意义（P<0.05）;研究组藤岛分级评分为（8.23±0.47）分，高于对照组的（6.15±0.52）分，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组洼田氏饮水试验评分为（1.40±0.41）分，低于对照组的（2.57±0.43）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：应用集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者进行干预，临床疗效显著，能够显著改善患者吞咽困难状况，降低患者误吸发生率，护理质量得到显著提高。
　　 【关键词】 集束化护理 脑卒中 吞咽功能障碍 并发症 预后 护理质量
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.053 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）30-0-03
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy and improvement of swallowing function in patients with swallowing dysfunction caused by clustering nursing intervention， and to evaluate the quality of nursing. Method： A total of 100 stroke patients with swallowing dysfunction treated in our hospital from June in 2017 to April in 2018 were selected and randomly divided into the control group and the study group， 50 patients in each group. The control group received routine nursing，and the study group applied bundled care interventions. The effect of swallowing function， the clinical curative effect and the incidence of misabsorption were observed and the nursing satisfaction was evaluated. Result： The total effective rate and nursing satisfaction of the study group were 68.00% （34/50） and （96.82±7.39） points respectively， higher than 52.00% （26/50） and （91.54±8.15） points of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration of the study group was 14.00% （7/50）， lower than 32.00% （16/50） of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The score of Fujima grading method in the study group was （8.23±0.47） points， which was significantly higher than （6.15±0.52） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the score of Watian drinking water test in the study group was （1.40±0.41） points， which was significantly lower than （2.57±0.43） points in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of clustering nursing for stroke patients with swallowing dysfunction has significant clinical efficacy， which can significantly improve the dysphagia of patients， reduce the incidence of aspiration， and improve the quality of care. 　　 [Key words] Cluster nursing Stroke Swallowing dysfunction Complications Prognosis Quality of care
　　 First-author’s address： Affiliated Hospital of Youjiang National Medical College， Baise 533000， China
　　 腦卒中是临床一种常见的脑血管疾病，患者病情危重，并发症多，护理难度大。幸存患者常合并不同程度的运动功能障碍、吞咽功能障碍等症状，吞咽障碍使患者出现饮食困难、易发生误吸，引起营养不良、吸入性肺炎等并发症，严重影响患者功能康复及生活质量，也对临床护理工作提出了更高要求[1]。集束化护理主要是指在循证医学的支持下，针对某种问题而制定的一系列的治疗及护理干预措施，以降低患者并发症，促进患者恢复，为患者提供尽可能优化的医护服务，改善患者结局[2]。本研究旨在应用集束化护理干预对脑卒中吞咽功能障碍患者进行干预，并评估临床疗效及对吞咽功能的改善作用，为临床护理管理提供依据，具体如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2017年6月-2018年4月在笔者所在医院进行治疗的脑卒中患者100例。纳入标准：均符合中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[3]，经颅部CT或MRI检查确诊，首次发病;生命体征平稳，合并吞咽功能障碍，洼田饮水试验在Ⅲ级及以上。排除标准：临床资料不全，未能参加全程研究者及不配合，3 d内死亡;纳入研究前已出现误吸;合并胃肠道疾病;内分泌疾病;严重心肝肾病变;意识不清、认知功能障碍者及生命体征不平稳。随机分为对照组和研究组，每组50例。对照组男26例，女24例，年龄（62.38±12.41）岁，脑梗死36例，脑出血14例;研究组男27例，女23例，年龄（62.55±12.09）岁，脑梗死35例，脑出血15例。两组临床基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究经医院伦理委员会审核批准，患者家属签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 对照组患者进行常规护理，包括生命体征监测，营养支持，常规吞咽困难护理，注意口腔卫生，避免吃坚硬，滑溜及圆形的食物，吞咽匀速，少量多餐，注意进食姿势。研究组应用集束化护理干预，具体如下。（1）建立集束化护理小组，主要针对吞咽功能障碍进行护理干预，护士长负总责，所有护理成员均进行培训。（2）制定吞咽功能障碍管理规定、护理程序及防误吸应急处理预案，并组织学习。（3）对患者进行评估，了解患者吞咽障碍程度;进食体位干预，根据患者不同状况，可取坐位进食、半卧位进食、健侧卧位等体位;食物种类、形态干预，喂食速度勿急勿快、喂食量适中，从糊状食物逐渐过渡到有碎屑的糕饼类食物;进食技巧干预，喂食者可将食物放入口腔健侧舌根部，让患者吞咽，用匙背轻压患者舌部，刺激吞咽反射。（4）吞咽康复训练。吞咽肌群力量训练，包括舌肌、软腭、喉肌、咀嚼肌的训练。缩唇呼吸、吹口哨等口唇运动，鼓腮、吮吸动作等颊肌运动;伸缩舌、左右运动摆向口角等舌部、嘴唇运动;冰刺激：用冰棉棒刺激咽腭弓周围、面颊部等，嘱患者做空吞咽动作。加强误吸护理。（5）护士负责干预措施的落实，组长落实护理措施是否到位，及时评估患者吞咽状况及恢复程度。加强患者术后并发症预防管理，预防误吸。两组患者均持续干预3个月[4-5]。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 评估两组患者干预前后吞咽功能。按照藤岛分级法，根据吞咽困难分级量表，将患者吞咽功能障碍分为1～10级，分别赋值，总分10分，分数越高，吞咽障碍改善越明显。临床疗效判定标准：痊愈，提高到7级，摄食咽下无困难;显效，吞咽障碍提高3～5级，但未到7级;有效，吞咽障碍提高1～2级，但未到7级;无效，吞咽障碍无变化。总有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%[6]。
　　 应用洼田氏饮水试验进行评估吞咽功能，患者取直立坐位，观察患者饮30 ml温水经过，1分，5 s内饮尽，未出现呛咳和停顿;2分，5～10 s内饮尽，未发生呛咳和停顿;3分，患者一次性饮尽，中途有呛咳、停顿;4分，患者2次将温水饮尽，呛咳次数≤2次;5分，患者分多次饮完30 ml温水，多次呛咳、停顿[7]。
　　 观察记录治疗过程中两组误吸发生率;查阅文献，根据医院实际自行设计护理满意度评估表，评估护理满意度，0～100分，分数越高，满意度越高。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 19.0统计软件统计研究数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效、误吸发生率及护理满意度比较
　　 研究组总有效率和护理满意度高于对照组，误吸发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组护理前后藤岛分级和洼田氏饮水试验评分比较
　　 护理前两组藤岛分级和洼田氏饮水试验评分比较差异无统计学意义（P>0.05），护理后两组藤岛分级评分均高于治疗前，洼田氏饮水试验评分均低于治疗前，且研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 脑卒中发病一般是因急性缺血或出血引起短暂或持久的脑损伤，吞咽功能障碍是脑卒中的常见临床症状和并发症，进食时若食物没有及时吞下，或胃内容物反流时没有及时吐出，可导致气管、肺部的误吸，引发吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等，影响患者的恢复，增加病死率。临床对吞咽困难的患者及时进行治疗和护理干预，以降低误吸率，减少患者的死亡。集束化护理以循证医学为基础，操作性强、针对性好、内容丰富，能够为急危重症患者提供全方位、立体化的护理服务，越来越受到临床关注[8]。 　　 本次研究结果显示，研究组总有效率和护理满意度均高于对照组，误吸发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组患者吞咽功能改善显著。集束化护理是一种综合护理方法，通过一系列有循证基础的治疗及护理，效果常好于其中某项措施的单个应用[9-10]。集束化护理对患者吞咽功能进行评估，分别根据患者情况、吞咽障碍程度采取个体化指导，拟定功能恢复训练方案。强化进食指导，主要包括食物形态、种类、饮食姿势及进食时间、调整摄食姿势等功能补偿手段改善吞咽功能;加强干预，进行吞咽功能训练，强化患者的吞咽肌群、吞咽功能补偿训练，不断改善患者吞咽功能障碍，促進患者吞咽功能的恢复。集束化护理还重点关注患者饮食的误吸，强化护理干预，尽可能减少患者误吸的发生。集束化护理贯穿于临床护理工作的整个过程，确保及每一项护理措施落实，并在实施过程中进行监控，确保护理措施高质量持续实施[11-12]。
　　 综上所述，应用集束化护理对脑卒中吞咽功能障碍患者进行干预，临床疗效显著，能够显著改善患者吞咽困难状况，降低患者误吸发生率，护理质量得到显著提高。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-06-06） （本文编辑：马竹君）
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