间歇性经口至食管管饲技术在脑卒中合并吞咽功能障碍患者中的应用

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　　[摘要]目的 探讨间歇性经口至食管管饲（IOE）技术在脑卒中（CAV）合并吞咽功能障碍患者中的应用效果。方法 选取2018年11月～2019年3月在我院治疗的50例CAV合并吞咽功能障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=25）和实验组（n=25）。对照组采取鼻饲管留置喂食法，实验组采取IOE技术喂食。比较两组治疗1、2周后的吞咽功能改善情况，记录两组的住院时间及并发症发生情况。结果 实验组治疗1、2周后的吞咽功能改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 IOE技术能明显缩短CAV合并吞咽功能障碍患者的住院时间，改善患者的吞咽功能，降低并发症发生率。
　　[关键词]间歇性经口至食管管饲;脑卒中;吞咽功能障碍;住院时间;并发症
　　[中图分类号] R473          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0210-03
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of intermittent oral-esophageal feeding （IOE） technology in stroke （CAV） patients with dysphagia. Methods A total of 50 cases of stroke CAV patients with dysphagia treated in our hospital from November 2018 to March 2019 were selected as the study subjects. They were divided into control group （n=25） and experimental group （n=25） according to the random number table method. The control group was fed with nasal feeding tube， while the experimental group was fed with IOE technology. The improvement of swallowing function after 1 and 2 weeks of treatment was compared between the two groups， and the hospitalization time and complications of the two groups were recorded. Results The total effective rates of swallowing function improvement in the experimental group after 1 and 2 weeks of treatment were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of the experimental group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion IOE technology can significantly shorten the hospitalization time of CAV patients with dysphagia， improve their swallowing function and reduce the incidence of complications.
　　[Key words] Intermittent oral-esophageal feeding; Stroke; Dysphagia; Hospitalization time; Complications
　　腦卒中（CAV）具有致残率高、致死率高的特点，而吞咽障碍是CAV患者常见并发症，有12%～70%的CAV患者发生吞咽障得[1]。CAV并吞咽障碍患者的进食问题已引起了医护人员的重视[2]。对中重度吞咽障碍患者，国外选择胃造痿或空肠造瘘[3]。在国内，因我国国情、人文观念、社会环境及护理技术等原因一般不选择造瘘术，传统方法是鼻饲管留置喂食法以保证患者营养，但该方法可能出现口、鼻、咽喉部的不适、溃疡等情况的发生[4]。间歇性经口至食管管饲（intermittent oral-esophageal feeding，IOE）技术不将导管留置于胃内，仅在进食时插入，进食后拔出导管，根据患者的饮食规律给予患者必要的营养物质，增强抵抗力，比较适合CAV并吞咽困难的患者[5-6]。本研究探讨IOE技术在CAV合并吞咽功能障碍患者中的应用效果，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年11月～2019年3月在我院治疗的50例CAV合并吞咽功能障碍患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者符合《中国脑血管病诊治指南与共识》中关于CAV的诊断标准，均经CT和（或）MRI检查证实CAV类型、病灶部位及大小明确[7];②神志清楚、能有效沟通并完成吞咽功能评估者;③配合IOE管插入者;④洼田饮水试验评级为Ⅲ～Ⅳ级的患者;⑤患者及家属知情本研究，签署知情同意书。排除标准：①既往有出血倾向、穿孔史者;②长期使用类固醇激素者;③咽部或颈部畸形、胸主动脉瘤、呼吸窘迫综合征者;④认知障碍者。采用随机数字表法分为实验组（n=25）和对照组（n=25）。对照组中，男12例，女13例;年龄38～89岁，平均（55.62±8.26）岁;脑出血3例，脑梗死22例。实验组中，男10例，女15例;年龄40～95岁，平均（59.71±8.30）岁;脑出血2例，脑梗死23例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。
　　1.2方法
　　两组均给予常规护理措施，对照组采取鼻饲管留置喂食法喂食，按照护理学基础技术操作流程实施;实验组采用IOE技术喂食，IOE技术护士具备以下条件。①具有执业护士资格证;②有1年以上神经内科临床护理经验;③良好的沟通能力，由研究者对符合条件护士进行相关培训，培训内容包括洼田饮水试验评估方法、适用范围、IOE技术喂食法，培训后进行考核，合格后方可行该项操作。IOE技术喂食法用郑州大学吞咽障碍研究所研制的曾氏营养管，在插管时嘱患者张口、做吞咽动作，将导管在咽反射减弱侧缓慢插入口腔，直至导管末端插入下食管时将导管置于口角边缘，置管长度25～30 cm;进餐时使用专用灌注器将水、食物等灌注到营养管中，进食完毕后拔出营养管。两组进食流质食物，根据个体情况，每日3～6次，每次300～500 ml，喂食完毕维持进食体位30 min以上。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较两组治疗1、2周后的吞咽功能改善情况。吞咽功能评定采用洼田饮水试验[8]，吞咽功能的疗效判定分为显效、有效和无效。显效：吞咽障碍症状消失或洼田饮水试验评级较前1周测量提高2级及以上;有效：吞咽障碍症状改善或洼田饮水试验评级较前1周测量提高1级;无效：吞咽障碍症状改善不明显或洼田饮水试验评级较前1周测量无变化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。比较两组的住院时间，并记录两组并发症的发生情况，其中并发症包括口、鼻、咽、喉黏膜溃疡、呃逆、食物反流、吸入性肺炎。总发生率=发生并发症例数/总例数×100%。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，实施t检验，计数资料以[n（%）]表示，实施χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组吞咽功能改善情况的比较
　　实验组治疗1、2周后的吞咽功能改善总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组住院时间的比较
　　实验组住院时间为（8.45±1.04）d，短于对照组的（15.03±1.62）d，差异有统计学意义（t=7.220，P=0.000）。
　　2.3两组并发症总发生率的比较
　　实验组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　近年来，IOE技术在临床应用越来越多，已成为代替鼻饲管的一种进食方法，并被很多患者和家属接受。以往临床上对该种情况采用鼻饲喂食法、胃造瘘或空肠造瘘喂食法对患者营养支持，但由于鼻饲管滞留时间较长、患者用口呼吸、改变消化道原有生理环境，患者出现慢性刺激、黏膜干燥、咽喉受损、咳嗽反射受限制及呼吸道、口腔分泌物增多，这些都不利于患者吞咽功能的恢复，延长患者住院时间，加重家庭和社会的负担[9]，且胃造瘘或空肠造瘘因有创伤性，大多数患者及家属不能接受。相比较IOE技术喂食法操作简单，患者舒适度好，已被越来越多的患者、家属认可。
　　本研究结果显示，实验组治疗1、2周后的吞咽功能改善总有效率高于对照组（P<0.05）。吞咽要中枢神经、周围神经及口咽部协同完成的过程，CAV合并吞咽困难患者主要由中枢神经损伤所致。采用鼻饲管留置喂食法的患者由于鼻饲管长期留置在鼻咽部，软腭上抬，鼻咽腔长期处于开放状态，吞咽反射得不到有效刺激，吞咽反射减弱，影响吞咽功能的改善[10-11]。IOE技术不需长期留置在患者鼻咽部，当患者进食时插入营养管，进食完毕拔除，无创舒适，符合生理规律，并能减少胃肠功能紊乱的发生。此技术模拟了患者进食的生理规律，进食时软腭上抬，鼻咽腔开放，进食后关闭，为患者提供营养支持，保证患者的营养供应[12-13]。采用IOE技术喂食法患者，每次进餐时需插管至咽部，可刺激、诱导吞咽动作，促进了肌肉收缩，利于激发整个吞咽反射环路，故IOE技术本身也是强化吞咽反射，可有效改善患者的吞咽功能，利于昏迷患者促醒及吞咽功能恢复[14]。
　　吞咽障礙患者常会发生口、鼻、咽喉部黏膜溃疡、食物反流、吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的功能恢复。本研究结果显示，实验组并发症总发生率低于对照组（P<0.05），究其原因，采用鼻饲管留置喂食法患者，鼻咽部、贲门部长期处于开放状态，易导致食物反流、吸入性肺炎，鼻饲管刺激口、鼻、咽喉部黏膜，易导致黏膜溃疡、糜烂。接受IOE技术患者不需长期留置营养管，相比鼻饲管留置喂食法，鼻咽部黏膜刺激减少，口、鼻、咽喉部黏膜溃疡、糜烂的发生风险较小。IOE技术喂食法在临进食前将营养管插入胃内，喂食完毕后拔除，通过反复的刺激训练，改善患者吞咽、呼吸协调性，达到预防误吸的目的，而进食前后口腔与咽部的清洁也可有效预防肺部感染的发生[15]，营养管不需进入胃内，不影响贲门括约肌的功能，鼻咽腔也处于关闭状态，因此食物反流、吸入性肺炎的发生率也明显降低[16-17]。实验组住院时间短于对照组（P<0.05），提示IOE技术还能提高患者的住院效率、减少医疗费用，IOE技术喂食法操作简单，有利于患者、家属的配合，为未来在CAV合并吞咽困难患者中推广IOE技术提供可行性证据。 　　综上所述，IOE技术在CAV并吞咽功能障碍患者中是一种进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法，不仅能明显改善患者的吞咽功能，也能缩短患者住院天数，减少并发症的发生，在临床有推广价值。
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　　（收稿日期：2019-06-21  本文编辑：崔建中）
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