肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激对改善亚急性期缺血性脑卒中患者咽期吞咽功能障碍的研究

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　　【摘要】 目的 研究肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激对改善亚急性期缺血性脑卒中患者咽期吞咽功能障碍的作用。方法 90例亚急性期缺血性脑卒中后咽期吞咽障碍患者， 随机分为治疗组和对照组， 各45例。对照组患者给予常规吞咽功能训练， 治疗组患者在对照组基础上增加肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激治疗。比较两组患者洼田饮水试验疗效及治疗前后标准吞咽功能评定量表（SSA）评分、吞咽肌的表面肌电值（sEMG值）。结果 治疗后， 治疗组患者的治疗总有效率为86.67%， 高于对照组的68.89%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 治疗组患者的sEMG值、SSA评分分别为（57.51±
　　10.61）μV、（26.84±3.22）分， 对照组患者的sEMG值、SSA评分分别为（52.44±9.63）μV、（30.93±3.99）分;治疗后， 两组患者的SSA评分低于治疗前、sEMG值高于治疗前， 治疗组患者的SSA评分低于对照组、sEMG值高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激能明显改善亚急性期缺血性脑卒中患者的咽期吞咽功能。
　　【关键词】 吞咽障碍;肌电生物反馈;神经肌肉电刺激;Ⅰ型肌纤维;Ⅱ型肌纤维;脑卒中
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.014
　　卒中后吞咽障碍是常见并发症， 发生率为45%～65%[1]。此外， 吞咽障碍还是卒中后肺炎最常见的危险因素之一， 且会进一步增加患者的死亡风险， 约1/3的卒中死亡与肺炎有关[2]。神经肌肉电刺激和肌电生物反馈为治疗吞咽障碍的常用方法[3]， 安全无创且简单易行。本研究在常规治疗的基础上， 使用肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激对亚急性期缺血性脑卒中后咽期吞咽障碍患者进行治疗， 取得满意疗效， 报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2017年10月～2019年5月在中山市人民医院康复医学科住院治疗的首次亚急性期缺血性脑卒中后咽期吞咽障碍患者90例作为研究对象。随机将患者分为治疗组和对照组， 每组45例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。所有患者或家属均签署知情同意书。
　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的卒中诊断标准[4]， 并经头颅CT或磁共振（MRI）确诊;②年龄40～75岁;③7 d<病程<30 d;④入院时意识清楚， 生命体征平稳， 具有饮水呛咳、吞咽困难表现。排除标准：①合并不稳定性心律失常、发热、感染、癫痫或使用镇静药;②因严重失语或认知障碍等不能配合研究;③其他原因所致的吞咽功能障碍;④存在低频电疗法禁忌证。
　　1. 3 治疗方法 对照组患者给予常规吞咽功能训练， 包括发音运动训练、颊肌与喉部运动、冰刺激、门德尔松手法、吞咽技巧等。患者连续治疗2周。
　　治疗组患者在对照组基础上增加肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激治疗， 采用法国EURADIS公司生产的PHENIX USB 4 治疗仪治疗， 治疗20 min/次， 1次/d， 6 d/周， 训练2周。患者取坐位， 酒精备皮后， 将2片圆形电极片（直径5 cm）沿舌骨上方正中线两侧水平放置， 接地电极粘贴于锁骨以减少噪音信号干扰。治疗前向患者说明治疗目的、时间和动作要领;按设备操作规范连接电极后， 收集以下数据：①记录引起颏下肌群明显收缩并出现喉上抬动作时的电流强度， 并以此作为电刺激的电流值;②要求患者尽力一次性吞咽10 ml温水[5]， 若出现呛咳， 指导患者尽力咳出， 并安静休息10 min
　　后继续治疗。以系统记录到的患者吞咽时肌群肌电最大峰值的110%作为训练阈值， 阈值肌电值记为100%， 放松时的记为0。患者取坐位， 正对治疗设备可以看到显示屏， 治疗方案如下：①电刺激阶段：先针对Ⅰ型肌纤维进行电刺激， 波型为双向方波， 脉宽400 μs， 频率20 Hz， 通斷比2 s︰8 s;再针对Ⅱ型肌纤维进行电刺激， 波型为双向方波， 脉宽200 μs， 频率60 Hz， 通断比1 s︰2 s。本阶段作用是通过电刺激唤醒患者胫前肌Ⅰ、Ⅱ型肌纤维的收缩， 时间各半;②休息阶段：嘱患者放松， 要求此时检测出来的肌电曲线必须处于阈值的20%以下， 患者通过显示屏的图像观察到自己是否处于休息放松状态;③生物反馈阶段：治疗师设置耐力训练和力量训练2个生物反馈模块， 患者看着显示屏并按要求通过吞咽力度控制肌电曲线在设置的图形内， 以达到提高肌肉力量和维持控制能力的目的。以上3个阶段持续时间均设置为15 s， 不间断循环治疗， 总时间为20 min， 治疗师在整个过程中陪同指导。患者连续治疗2周。
　　1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者洼田饮水试验疗效及治疗前后SSA评分、sEMG值。
　　1. 4. 1 洼田饮水试验[6] 患者饮30 ml温开水， 观察并记录饮水用时、有无呛咳和饮水状况等。1级为能顺利地将水
　　1次咽下;2级为分2次咽下， 无呛咳;3级为1次咽下， 有呛咳;4级为分2次或2次以上咽下， 有呛咳;5级为频繁呛咳， 不能全部咽下。疗效判定标准：治愈：患者吞咽障碍症状消失， 饮水试验为1级;显效：患者饮水试验提高>2级， 吞咽功能明显改善;有效：患者饮水试验提高1级， 吞咽功能有改善;无效：患者饮水试验无进步， 吞咽功能无改善。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。
　　1. 4. 2 吞咽功能 采用标准吞咽功能评定量表[7]（standardized
　　swallowing assessment， SSA）判定患者吞咽功能， 分三部分20项内容， 包括：①临床评估， 有意识水平、头与躯干的控制、呼吸模式、软腭运动、唇的闭合、咽反射、喉功能和自主咳嗽， 共8～23分;②患者吞5 ml水3次， 观察有无水流出、喉运动、重复吞咽、吞咽时咳嗽喘鸣及吞咽后喉功能等情况， 总分5～11分;③如上述无异常， 让患者吞咽60 ml水， 观察吞咽需要的时间、有无咳嗽误吸等， 总分5～12分。该量表的最低分为18分， 最高分为46分， 分值越低说明吞咽功能越好。 　　1. 4. 3 吞咽肌的表面肌电值[8]（surface electromyography， sEMG） 采用法国EURADIS公司生产的PHENIX USB 4 神经肌肉治疗仪采集sEMG值， 电极放置于舌骨上方正中线两侧（二腹肌前腹、下颌舌骨肌） 肌腹处， 给予患者5 ml糊状食物2次（食物在检查前5 min制备完毕）， 间隔1 min， 受试者将食物保持在口中， 待sEMG的基线信号回归至静息水平的基线值时， 治疗师指示受试者尽量一口吞下食物并主动咳嗽以清除咽部残留食团， 记录患者在吞咽过程中产生的sEMG信号峰值[9]， 值越大表明患者募集的吞咽肌运动单位数量越多。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者洼田饮水试验疗效比较 治疗后， 治疗组患者的治疗总有效率显著高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 2 两組患者治疗前后SSA评分、sEMG值比较 治疗前， 两组患者的sEMG值、SSA评分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 两组患者的SSA评分低于治疗前、sEMG值高于治疗前， 治疗组患者的SSA评分低于对照组、sEMG值高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　正常吞咽活动分口腔期、咽期和食管期， 食物经咀嚼后形成食团进入咽部， 启动吞咽反射;咽期阶段舌骨-喉复合体上抬前移， 开放食管上括约肌并保护气道， 食团被推送至食管上方;食管上括约肌开放， 食团进入食管内。吞咽反射由多组肌肉参与， 其中颏下肌群（下颌舌骨肌， 二腹肌前腹）收缩可牵拉舌骨向前移动开放食管上括约肌， 向上移动使会厌软骨覆盖喉口以保护气道、预防误吸[10]。脑卒中后吞咽肌肉力量、协调及感觉障碍， 造成咽期吞咽启动延迟、喉上抬减弱等异常表现， 而咽期的吞咽肌收缩过程是按一定顺序进行的， 开始于下颌舌骨肌， 依次是二腹肌等肌肉[11]。因此改善颏下肌群的肌力对启动吞咽反射、促进吞咽功能恢复具有重要作用。
　　神经肌肉电刺激和肌电生物反馈治疗都是目前治疗卒中患者吞咽功能的常用方法[12， 13]， 但单纯低频电刺激的疗效似乎并无循证支持[14]。本研究通过对电流参数和生物反馈模块的设置， 将患者颏下吞咽肌的Ⅰ、Ⅱ型肌纤维区分开来， 分别用电刺激和生物反馈训练以获得疗效。其治疗效果的机制可能为：吞咽肌的肌纤维类型分Ⅰ型（慢肌）和Ⅱ型（快肌）两类， 在功能上Ⅰ型纤维以静态维持张力为主， Ⅱ型纤维以动态用力为主， 一般认为吞咽动作主要由Ⅱ型纤维完成， 所占比例高于Ⅰ型纤维。正常肌肉收缩时， 首先募集Ⅰ型肌纤维， 当用力程度继续增加时才募集Ⅱ型肌纤维。有实验表明， 下颌舌骨肌、二腹肌和颏舌骨肌在吞咽活动前即出现肌电活动， 产生吞咽活动时参与喉上抬并保持其位置的稳定[15]。当咽期吞咽动作启动时， 颏下肌群（下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌骨肌）收缩首先募集Ⅰ型纤维， 维持下颌骨、舌骨-喉复合体的稳定性， 在Ⅰ型肌纤维持续维持的基础上， Ⅱ型肌纤维收缩产生舌骨-喉上抬、前移等活动， 完成吞咽动作。因此， 有针对性的先后激活颏下肌群的Ⅰ、Ⅱ型肌纤维并配合主动训练， 符合正常肌肉收缩募集顺序， 增强耐力（维持功能）和肌力（收缩能力）， 改善了咽期吞咽功能。研究证明神经肌肉电刺激治疗可以提高舌骨-喉复合体的活动度[10]。
　　肌电生物反馈疗法是根据中枢神经系统靠反馈信息调节可控制理论发展起来的一种治疗方法， 它将神经肌肉电刺激和肌电信号相结合， 通过仪器将患者自主产生的微弱肌电放大输出， 转变为视听信号， 患者根据视觉反馈模仿及再学习正常的吞咽模式， 以强化吞咽肌群的收缩运动， 通过大量经皮-本体感觉刺激， 形成本体感觉-运动反馈环路[16]。经过反复吞咽动作的训练， 提高了相关肌肉的兴奋性和肌力， 患者通过主动参与控制的训练方法， 把正确的吞咽运动感觉和肌肉收缩感觉反馈给大脑， 激活大脑对吞咽的控制， 促进大脑神经功能重组， 达到改善吞咽功能的目的。
　　本研究显示， 治疗后， 对照组患者中治愈4例， 显效
　　11例， 有效16例， 无效14例， 总有效31例（68.89%）;治疗组患者中治愈5例， 显效14例， 有效20例， 无效6例， 总有效39例（86.67%）;治疗组患者的治疗总有效率显著高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前， 对照组患者的sEMG值、SSA评分分别为（44.27±10.31）μV、（33.95±6.33）分， 与治疗组的（42.62±9.72）μV、（34.62±6.01）分比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后， 治疗组患者的sEMG值、SSA评分分别为（57.51±10.61）μV、（26.84±3.22）分， 对照组患者的sEMG值、SSA评分分别为（52.44±9.63）μV、（30.93±3.99）分;治疗后， 两组患者的SSA评分低于治疗前、sEMG值高于治疗前， 治疗组患者的SSA评分低于对照组、sEMG值高于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。
　　综上所述， 在常规吞咽训练的基础上使用肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激治疗， 能更加有效地改善亚急性期缺血性脑卒中后咽期吞咽障碍患者的吞咽功能。
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　　[收稿日期：2019-07-11]
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