公立医院奖励性绩效分配问题探讨
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摘 要：新医改下，公立医院如何做好奖励性绩效分配，既能符合医疗卫生体制改革大方向的需求，又能激励、调动医务人员的积极性，更好地服务百姓，使公立医院能健康持续发展。本文针对公立医院的奖励性绩效分配中存在的问题进行剖析，并提出对策探讨，以期提升奖励性绩效分配的合理性和公平性，带动医院的发展，实现社会效益和经济效益的双赢目标。
关键词：公立医院;奖励性绩效分配;问题探讨
2013年国家卫计委颁布的《加强医疗卫生行风建设九不准》中明确指出不准将医务人员的收入与药品、卫生材料，检查等挂钩，不准开单提成和违规收费。作为一家公立医院，原绩效方案是以成本为核心，以收入减支出核算科室的奖励性绩效分配方法，显然原绩效方案不符合国家政策要求，成本核算法在过去医院的发展过程中对经济刺激起到了积极作用，但这种核算方法会导致医疗卫生费用过度增长，会造成“看病难，看病贵”等问题得不到根本解决。新医改强调公立医院的公益性，进行新的奖励性绩效分配的探索成了必然趋势。
一、公立医院奖励性绩效分配的相关理论
随着公立医院改革的不断推进，医院内部的生存压力也加剧，全面取消药品加成，控制药占比，控制百元耗材比，同时要求公立医院的业务收入增幅不能过高，在医疗服务价格调整周期长的情况下，如何让医院生存下来，摸索出一套适合自身医院特点的绩效方案显得尤为重要。建立以岗位价值、效率、效益、服务为基础的综合奖励性绩效分配体系，提高工作效率和服务质量，加强成本管控。
新的奖励性绩效分配方案施行总额预算管理，运用综合平衡积分卡（BSC），关键指标考核（KPI）和RBRVS相结合的方法设计医院的奖励性绩效分配方案。所谓平衡计分卡（BSC），是（The Balanced Score Card）的缩写，是从财务、客户、内部运营、学习与成长4个维度，将组织的战略落实为可操作的衡量指标和目标值得一种绩效管理体系。关键指标考核（KPI），是英文Key Per formance Indicator的缩写，指的是关键绩效指标考核法，分为两大类，一类是激励型绩效管理，另一类是管控型绩效管理，无论采用哪一种考核方式，其核心都应有利于提升医院的整体绩效水平。
RBRVS是（Resource-based relati vevalue scale）是以资源消耗为基础，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观的测定其费用，用来评价医务人员劳动价值及支付医师劳务费用的方法。新的奖励性绩效分配模式，旨在提高医疗质量，保证患者安全，提高工作效率，增加服务数量，优化服务流程，改善服务水平，提高管理水平，降低运营成本，让公立医院能进入良性运转，更好服务百姓，造福百姓。
二、公立医院奖励性绩效分配中存在的问题
（1）过度医疗。医生的绩效直接与收入挂钩，那就会出现大药方，大检查，过度医疗，导致患者的负担加重，百姓的幸福感、获得感减少。有时为了平衡科室之间的绩效，也会不断调整倾斜度，缺乏统一的标准。很难客观的量化绩效，造成医务人员的不满情绪，容易激发矛盾，对医院的发展起到了制约作用。绩效考核指标简单单一，没有建立科学有效的考核体系，使奖励性绩效分配有失公平。
（2）分配不合理。各科室之间不能体现不同科室的特性、劳动强调、风险程度，没有针对每个科室不同的个性化的奖励性绩效分配方案，方案没有科学性，可比性。尤其是一些高技术、高风险的工作岗位的绩效远远体现不出其价值所在。无法更好的调动医务人员的积极性，医院无法追求更高层次的发展。
（3）科室二次分配缺乏依据。医院绩效二次分配方法一般采用平均分配的方案，不利于科室的发展。无法体现优劳优得。
（4）信息化滞后。医院的信息化软件，不能满足新的奖励性绩效分配的核算方法。
三、公立医院奖励性绩效分配问题的原因分析
1.分配方案的趋利性
一直以来多数医疗机构以收入减支出为基础进行奖励性绩效分配，这就产生了趋利性，随着时间的推移，矛盾逐渐暴露，造成医患矛盾的加深，倒逼医院进行深层次的分析，让医务人员的绩效与药品费、检查费、材料费脱钩，让患者满意在医院，减少医疗资源的浪费，进一步降低医院的运营成本，以顺应公立医院改革的要求。
2.绩效指标缺乏科学性
奖励性绩效分配标准模糊，考核制度存在弊端，在绩效考核中考核指标单一，定性指标人为操作因素很大，尽管医院管理者经常探索变革的方法，但依旧发展缓慢，因为奖励性绩效分配牵扯到每个人的利益，如果考虑欠缺，就会产生新的矛盾与不平衡，导致医院整体发展受损失。这也是绩效改革的缓慢的重要原因。
3.资金紧张
一般公立医院一直处于夹缝中生存的状态，既没有专科公立医院学科建设的优势，也没有基层公立医院的社区功能，近几年生存压力加剧，资金紧张。
4.信息化建设落伍
信息化建设相对落后，奖励性绩效分配的改革，离不开信息化的支持，这也是奖励性绩效分配缓慢推进原因之一。
四、公立医院奖励性绩效分配的改善对策
为了更好完成奖励性绩效分配改革的方案，医院首先建立组织体系，成立绩效委员会，明确绩效委员会是医院的最高决策机构，下设绩效管理办公室，明确其日常的主要工作职责，同时不断向绩效咨询团队寻求帮助，并与多个团队进行访谈，研究适合医院发展的绩效方案。
1.首先确立绩效的总目标
建立以公益性为导向，实行总额预算管理，在精细化成本的基础上，合理确定医院的绩效总量，确保收支平衡，让医院有可持续发展的动力。新的奖励性绩效分配还要充分体现医务人员的劳动价值，根据不同科室、不同岗位的工作量、工作难易度、风险程度、操作时长的不同程度，向临床一线、高风险高难度、科研和新技术项目倾斜，體现医院长期发展战略。避免了医生的绩效直接与收入挂钩。 在绩效咨询团队的帮助下，多次与各临床科室进行访谈，通过不断的测算、分析、完善，最终将医院绩效划分为四个模块：内系医疗、外系医疗、医辅、行政后勤。每个模块核算的方法不同。但有共同的基础是根据2013年卫生部下发的《医院岗位设置及人员编制的标准》，首先确定合理的编制，对各科室定岗定编的同时设置合理的医护比，其中：
（1）内系、外系科室根据科室编制人数及通过医护比、职级（医生确定的等级系数）来进行科室绩效的基础分配。合理调整人员结构，对工作负荷与圧力进行合理分解，保证各类人员合理的比例关系和合理的层次结构，使医院人员达到组合最优化，发挥医院人力资源的最大效能，同时运用关键指标综合性绩效考核方法，从质量、效率、财务、服务四个维度22个指标实施绩效考核，通过平衡积分卡考核，可以较为准确的显示出科室发展和管理的状况，为科室发展指明方向。
（2）医辅类科室采用“以资源消耗为基础的相对价值比率（Resource Based Relative Value Scales，RBRVS）”方法，衡量医务人员的劳动价值。
（3）对于行政后勤人员的绩效，也是积极探索，根据不同的岗位、贡献及专业能力来为其赋值后也要进行多维度的考核，其中有来自临床一线的满意度、有行政后勤科室间的满意度和来自院高层领导的满意度。
2.建立科学的绩效指标体系
新的绩效考核从根本上改变了之前方案的劳动强度、风险度无法进行区分的弊端，也弥补了之前方案中的考核指标单一缺陷，运用多维度的考核指标，建立了科学的绩效考核体系，不同类科室赋予不同的考核指标，进行量化考核，更加公平公正，更能激励临床一线人员为患者服务好，因为考核指标是多维度的，既要关注患者的满意度，又要考核为患者服务的质量，能很好改善医患之间的矛盾，产生更大的社会效益。
3.优化科室的二次分配
医院的绩效实行院科两级分配，奖励性绩效分配关系到每位员工的利益，也关系到科室和医院的协调发展，合理的二次分配有利于调动职工的积极性和工作效率。医院对科室的二次分配提出指导意见，定量考核各项工作，包括医疗安全、质量、带教、药占比、医德医风、行风、患者满意度等，定性考核主要考虑职称、工龄、学历、考勤等情况。科室经核心组讨论通过公示后的二次分配方案上报院绩效委员会备案，主管部门對科室的分配情况每月进行检查督导，发现问题及时上报。新的分配方案中对于科室二次分配的指导，也打破了原有的分配方式，更合理有效地指导临床，能很好理顺职工的情绪，让职工以饱满的工作热情投入工作，投入到为百姓服务中去。
4.提高医院信息化的水平
医院加大信息化建设的投入，优化信息平台，及时提取各种绩效指标数据，为奖励性绩效分配方案的实施提供有力的保障。经过一年时间的积极探讨，新的奖励性绩效分配方案进行了试运行，现在已经全面实施一年多，尽管一些考核指标、目标值还有待进一步的修改完善，但经过一年多的运行，取得了良好的社会效益和经济效益，新的奖励性绩效分配方案，更加科学、客观，合规，更加注重医务人员的服务质量，技术含量，更加符合新医改对公立医院的要求，更加符合百姓利益，公立医院的道路任重而道远，可是我们有信心做好公益事业，造福百姓。
参考文献
1.黄巧红，朱同玉.医院科室内部绩效考核与二次分配.解放军医院管理杂志，2019，26（03）.
2.刘利，武爱文，王楠.基于RBRVS和KPI的医院科室绩效管理实践与思考.中国医院管理，2018，38（5）.
3.林惠琼.RBRVS在公立医院绩效奖金分配改革中的实施及分析.商业会计，2019（17）.
（责任编辑：王文龙）
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