子宫内膜厚度在重度宫腔粘连切除术后临床结局的预测价值

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　　【摘 要】 目的：探讨阴道超声测量子宫内膜厚度在重度宫腔粘连切除术（transcervicalresection of adhesions，TCRA）结局的预测价值。方法：回顾性分析2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院宫腔镜确诊为重度宫腔粘连的59例患者资料，根据TCRA术前阴道超声监测子宫内膜厚度分为A组（子宫内膜厚度≤4mm）和B组（子宫内膜厚度>4mm）。分析患者临床资料及TCRA术后结局。结果：B组的治愈率明显高于A组（73.91% VS 33.33%，P<0.05）;B组未愈率明显低于A组（8.70% VS 36.11%，P<0.05）。结论：TCRA术前子宫内膜厚度低于4mm时，TCRA术后治愈率较低。
　　【关键词】 子宫内膜厚度;重度宫腔粘连切除术;治愈率
　　宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是育龄期妇女子宫性闭经的主要原因，常继发于宫腔操作，是导致子宫腔形态失常的一种病变。随着宫腔镜技术的不断进步，IUA的检出率及治愈率逐年上升，目前普遍认为宫腔粘连是由于创伤感染等因素致使子宫内膜基底层受损，其修复功能减退[1]。
　　目前宮腔镜是诊断宫腔粘连的“金标准”。宫腔粘连切除术是目前治疗宫腔粘连的主要手段，宫腔镜直视下可以客观地评价宫腔粘连的范围及性质。但是TCRA在重度宫腔粘连患者中治疗结局尚不满意[2]。本研究回顾性分析2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院59例重度宫腔粘连患者的子宫内膜厚度及术后临床结局。
　　1 资料及方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年2月至2018年12月就诊于成都西囡妇科医院宫腔镜室的有生育要求的59例重度宫腔粘连患者，年龄19～43岁，平均（31.00±5.78）岁;计划二胎14例，其中有剖宫产史7例，原发4例;有宫腔操作史包括人流术、清宫术、取环术、诊刮术、剖宫产术及引产术等共计55例（93.2%），平均（2.1±1.7）次;发病时间0～24月，平均（6.1±5.7）月。
　　纳入标准：年龄19～43岁;心、肺、肝、肾等重要脏器功能正常;经宫腔镜检查符合重度宫腔粘连的诊断标准[3];术前经阴道超声测量子宫内膜厚度。
　　排除标准：未行宫腔粘连切除术的患者;病理报告为子宫内膜结核者;男方精液检查异常者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 分组根据 术前子宫内膜厚度分为两组，A组：
　　
　　子宫内膜厚度≤4mm;B组：子宫内膜厚度>4mm，根据TCRA术后结局分为3种情况，治愈：月经周期恢复正常，经量增多且无周期性腹痛及宫内妊娠;好转：月经周期恢复正常，经量增多不明显，周期性腹痛较前改善明显;未愈：主要症状较术前无改善。
　　1.2.2 子宫内膜厚度测量 采用GE公司生产的VolusonE8超声诊断仪，阴道超声显示子宫矢状面，测量前后子宫内膜与子宫肌层交界处之间的距离为子宫内膜的厚度，包括两层子宫内膜的厚度，重复测量3次取平均值。
　　1.2.3 TCRA操作方法 月经干净后3～7d，闭经者，排除妊娠后行TCRA。用德国STORZ公司电切镜行TCRA，全麻后在腹腔镜或B超监测下使用针状电极切开粘连直至同一视野可见双侧输卵管开口或双侧宫角时结束操作。术后根据宫腔大小置入不同型号的宫腔节育器或不同体积的球囊，术后抗炎3～5d，雌孕激素周期治疗（补佳乐4mg/d，共3周，最后10d添加琪宁200mg/d）2～3个月。术后1个月宫腔镜复查并使用COOK球囊，再次发生粘连者行二次TCRA，术后随访并记录月经情况及妊娠情况。月经改善标准为月经由无到有或经量较术前增多。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，年龄、发病年限、清宫次数等计量资料采用（±s）表示，用t进行检验。治愈率、好转率、未愈率等计数资料以率进行描述，行χ2检验，当P<0.05时表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般情况比较
　　两组一般情况见表1。
　　2.2 子宫内膜厚度与TCRA术后结局比较
　　内膜厚度为B组的其治愈率（73.91%）明显高于A组（33.33%），差异具有统计学意义（P<0.05），B组未愈率（8.70%）明显低于A组（36.11%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　其中A组中2例患者自然受孕并分娩，妊娠率为5.56%（2/36），B组妊娠率为29.17%（7/28），由此可见TCRA术前子宫内膜≤4mm的患者临床妊娠率低。
　　2.3 术后防粘连干预措施与TCRA治疗结局的比较
　　所有患者术后根据宫腔大小置入不同型号的宫腔节育器或不同体积的球囊，可见术后球囊（使用率42.37%）和节育器（使用率57.63%）在TCRA后预防再粘连中的作用无明显差异。见表3。
　　3 讨论
　　重度宫腔粘连患者TCRA术后主要是预防再粘连及促进内膜快速修复，目前对于TCRA术后预防再粘连的办法尚未达成共识。本组病例中术后球囊（使用率42.37%）和节育器（57.63%）在TCRA后预防再粘连中的作用无明显差异。但有学者认为术后宫腔内放置球囊结局优于放置金属节育器[1]。Johary J等[4]研究发现TCRA术后加用雌激素可加速裸露区子宫内膜的上皮化，可有效预防再粘连的形成。目前对于雌激素的剂量、用药时间及是否加孕激素等研究结果不一致。Myers等[5]认为IUA患者子宫内膜基底层被破坏，供应子宫内膜的血管修复缺损，雌激素受体表达异常并且纤维化限制基层的活动，降低了雌激素的穿透性，致使对生理剂量的雌激素反应差，因此需要大剂量的雌激素促进子宫内膜的生长。卫兵等[6]发现孕激素受体在IUA患者和非IUA患者的子宫内膜表达无明显差异，雌激素受体和孕激素受体在两者子宫内膜腺体及间质中均有表达。 　　内膜厚度影响胚胎着床从而影响妊娠结局，国内外的研究显示子宫内膜厚度低于6mm难以受孕或妊娠结局不良的可能性明显增加。崔彦芬等[7]研究了子宫内膜厚度<8mm的154例育龄期妇女，结果显示内膜厚度<4mm无1人妊娠。国内外学者一致认为种植窗期子宫内膜厚度小于某一数值，妊娠可能性几乎为零，但是对于这一临界值报道不一致。本研究发现TCRA术前子宫内膜≤4mm妊娠率（5.56%）明显低于内膜>4mm组（29.17%），这与崔彦芬等研究结果一致。分析其原因可能是：增殖期子宫内膜在雌激素的作用下不断增厚，为分泌期着床提供保障，由于分泌期子宫内膜是在增殖期的基础上由孕激素主导转化，若增殖期子宫内膜发育不良，必然导致分泌期中期子宫内膜容受性差，从而影响妊娠率。
　　子宫内膜具有生理性再生修复功能，即剥脱的子宫内膜功能层可由基底部内膜腺体及间质细胞再生，在卵巢分泌的激素作用下形成与原来组织结构和功能相同的新生组织。子宫平滑肌细胞被认为是再生能力较差的细胞，破坏后，不能通过同源组织的再生而进行修复。当子宫内膜破坏严重时，早期表面覆盖肉芽组织，晚期肉芽组织转变成瘢痕组织。所以当子宫内膜破坏较严重时，创面由结构和功能不同源的结缔组织增生来修复病理性增生，成为术后宫腔粘连的主因。由此可知TCRA术前子宫内膜越薄、粘连越致密说明内膜损伤越严重，残留的修复功能越差，所以预后结局越差，这与本研究结果相似[8]。
　　腔镜分离粘连后可以取得较好的临床结局，大多数患者月经被纠正。关于生育结果的数据没有大样本实验予以支持。由于不同的分类及治疗标准使得寻找一个标准的评价方法比较困难。近年来统计的总体妊娠率为40%～63%。TCRA仍然是IUA治疗的首选方法。子宫内膜的修复机制复杂。子宫内膜的厚度可以间接反应子宫内膜的损伤程度及修复的潜在功能，本研究发现子宫内膜厚度低于4mm，其再生修复功能明显减低。因此，重度宫腔粘连患者行TCRA术前可以尝试应用大剂量雌激素进行预处理。
　　参考文献
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　　[4] Johary J，Xue M，Zhu X，et al.Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions： systematic review[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2014，21（01）：44-54.
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　　[7] 崔彦芬，刘英，张军，等.子宫内膜厚度与体外授精-胚胎移植妊娠结局间的相关性研究[J].中国优生与遗传杂志，2014，22（03）：113-115.
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