CT成像在胸痛患者中的临床应用研究进展
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【摘要】急性胸痛是一组疾病的共同临床表现，引起胸痛的病因很多，最常见的病因有急性冠状动脉综合征、急性肺动脉栓塞及急性主动脉夹层，随着计算机体层摄影血管成像技术（CTA）的不断发展，目前CTA已成为血管性疾病检查的主要手段，虽然在血管性病变的检查中能发挥良好的诊断效果，但是由于其存在电离辐射对人体的不良影响，对患者的健康造成了一定威胁，甚至与癌症的发病率存在一定的关联。随着双源CT的应用，胸痛三联征血管一体化成像技术已成为临床应用比较广泛的一种无创检查方法。双源CT与以往的多排螺旋CT相比，在管球性能、迭代重建、扫描及后处理模式等方面提高显著，使低剂量扫描的临床应用成为可能。
【关键词】计算机体层摄影术;低辐射剂量;胸痛三联征
急性胸痛是临床常见疾病，急性肺动脉栓塞（PE）、急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉综合（AAS）征是引起胸痛的最常见病因，三者合称为胸痛三联征，具有发病急、危害性强、短期内致死率高的特点[1]。随着人口的老龄化，胸痛三联征患者的发病率逐年增高，临床医师必须快速准确地明确病因与疾病类型，并给予相应的治疗方案。DSA作为胸痛三联征诊断的一种检查手段，存在创伤大及费用高等缺点;因此，对急性胸痛诊断特异性强、无创的CT血管成像技术成为临床诊断的首选[2]。
1 急性不典型胸痛临床诊疗概况
因急性不典型胸痛起病急、变化快、预后差，十分凶险，而目前医院专业分科越来越细，所以各科室对待此类就诊患者疾病的考虑倾向性也不同。呼吸内科的医生首先考虑肺栓塞，而进行相关检查，如D-二聚体、血氧饱和度等，根据其结果进一步进行肺动脉CT血管造影检查。而心血管内科医生首先考虑冠心病或主动脉夹层引起的胸痛可能，故进行心电图、心肌酶及超声心动图检查，以上检查不能确诊，然后进行DSA检查。DSA检查为有创检查，有相应的适应症及禁忌症，并且对医院检查设备要求高，所以并非所有胸痛患者都适合进行此项检查。
这种排除法检查模式并非针对三种疾病同时检查，因此诊断所需时间长，更有误诊漏诊风险，从而错过黄金抢救时间，严重者造成患者死亡。因此，对于急性胸痛疾病诊断特异性强、无创的双源CT一体化成像技术成为临床诊断的首选。
2 影像学检查方法选择
2.1 多普勒超声心动图
该方法可以较简便的实现对心脏结构及其内腔的观察、主动脉腔直径的变化和其内的线状回声及真假腔的存在，彩色多普勒血流成像的应用可依据血流的伪彩图像对真假腔的判断提供依据。但因此检查易受胸骨、肋骨及心脏搏动的干扰，使得对于分支血管的细致观察受到很大约制。唐露[3]的研究结果显示对65例患者进行无创心血管超声检查的结果与对其进行综合检查结果的符合率为87.69%，但漏诊率达12.31%。
2.2 磁共振检查
磁共振检查方法属于无创检查，具有高组织分辨率、无电离辐射风险，无信号衰减以及可同时评估形态及功能等优点，可确切分析心内膜和心外膜下的心肌灌注、部分冠状动脉阻力和舒张期灌注时间，并可直接显示肺血管内的血栓及肺栓塞所致的灌注减小区，可确诊肺栓塞，但对段以下水平的肺栓塞诊断价值较有限。且较大剂量的钆对比剂可能会在肾功能不全患者中引起不良反应的同时，影响信号处理。
2.3 数字减影血管造影
数字减影血管造影作为血管性疾病诊断的主要检查手段，临床诊断阳性率高，但是也存在一些不可避免的弊端，例如，该检查方法是一种有创性检查，其术后并发症发生率高，会给患者带来不必要的创伤，且检查费用及检查时间较CT血管造影均处于劣势，对于评估斑块形态及性质具有局限性。因此，寻找一种诊断价值高，对患者接受度高，能为临床医师提供有效、准确的检查方法是目前所主要解决的问题。
2.4 多排螺旋CT成像
多排螺旋CT血管成像已成为检查冠状动脉有无狭窄、有无肺动脉栓塞及主动脉夹层的一项主要的无创性手段。并可以清楚地辨别血管内稳定及不稳定斑块，更好的描述斑块的形态学特征。但由于多排螺旋CT为分段扫描，肺动脉、主动脉及冠状动脉三次扫描，分别成像，所以辐射剂量及造影剂用量明显高于一体化成像。辐射剂量对各个年龄段的群体均可产生危害，且随着辐射剂量的增加，造成放射线相关疾病风险越大。对比剂用量的增多导致对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的发病风险增高。CIN是医院获得性急性肾损伤主要原因之一，占据了所有医院获得性肾损伤的11%。因此，在满足图像质量的前提下，通过调节参数降低辐射剂量及合理使用更低浓度的对比剂以降低患者面临的风险显得尤为重要。
2.5 双源CT一体化成像
双源CT一体化成像一次扫描可以同时显示冠状动脉、肺动脉、主动脉，避免重复多次检查，减少对比剂用量，降低对比剂肾病的发生率，且减少辐射剂量。在隋昕等[4]的研究中用回顾性分析方法探讨双源CT对低剂量扫描和图像质量的影响，结果显示双源CT的辐射剂量和图像噪声明显低于多排螺旋CT。采用迭代算法进行图像后处理，冠状动脉重建采用 Circulation 软件术对于降低钙化斑块的伪影有明显优势，检出血管斑块及狭窄的准确率高于常规 CCTA，并且能准确地评价血管支架术后腔内的情况。双源CT一体化成像不仅能通过轴位图像显示肺动脉管腔内的栓子，通过多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）重组可以显示肺动脉管腔内栓子长轴，且提高了轴位肺动脉图像显示质量，提高了检测亚段肺栓塞的灵敏度。另外还可以调节参数观察周围肺内的马赛克征、楔形梗死灶及胸腔积液等征象。对于主动脉夹层引起的胸痛，图像后处理可以任意角度观察夹层的范围及形态，还可以显示内膜片、真假腔及破口位置和形态，对主動脉夹层准确分型。在郑天辉等[5]的研究中，也对比了双源CT与多排螺旋CT在扫描肺动脉的应用，结果也表明，双源CT能够大大缩短扫描时间，提高检查效率，且耗费更少的对比剂剂量降低有效辐射却获得更高的成像质量，综合提高诊断有效率。
3 小结与展望
急性胸痛病因复杂、病情凶险，胸痛三联征一体化成像技术以为临床医师提供及时、准确、可靠的诊断信息为特点，对提高患者及时就诊、且降低病死率均十分关键。目前国内关于双源CT低剂量一体化成像技术的研究，有待进一步深化样本量小、缺乏多中心研究和公认可行的客观评价指标和方法。但双源CT在管球性能、迭代重建模式及双能量功能方面的明显改进，将为其临床应用开拓更广泛的空间。
参考文献
[1] 马连菊，刘迎军，张 郡.双源CT低剂量冠状动脉成像在诊断冠心病中的应用[J].中国CT和MRI杂志，2018，16（5）：70-73.
[2] 郑宝聪，林圣美，吴梅仙，等.第三代双源CT"双低"技术在头颈部CTA检查中的优势[J].创伤与急诊电子杂志，2018，6（2）：107-109.
[3] 唐 露.无创心血管超声检查在肺动脉栓塞诊断中的应用价值分析[J].当代医药论丛，2019，17（14）：183-184.
[4] 钟周军，胡秋根，杨少民，陈海雄，欧阳裕锋.双源CT大螺距前瞻扫描在胸痛三联症成像中的应用价值[J].中国中西医结合影像学杂志，2017，15（3）：313-315.
[5] 郑天辉，程淑锋.第三代双源CT大螺距肺动脉成像系统的临床应用[J].医疗装备，2018，v.31;No.359（10）：43-44.
本文编辑：董 京
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