心力衰竭患者容量管理方法研究进展

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　　【摘要】介绍容量管理方法在心衰患者治疗，护理方面的研究进展。对饮食管理，体重管理，利尿剂使用，血液超滤4个方面进行综述，总结容量管理方法存在的问题及展望，旨在为医护人员对心衰患者的评估及治疗提供参考。
　　【关键词】心力衰竭;容量管理;综述
　　【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..02
　　心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，5年死亡率大约55%[1]，至今尚无有效的治疗措施。对于慢性或是急性性心力衰竭病情而言，容量超负荷是其主要的病理发展过程。 心衰时会降低其心输出量，减少其循环血容量的有效性，同时对其肾脏和神经内分泌系统造成激活作用，继而导致液体潴留以及再分布现象的产生，提升其心室充盈压、中心静脉压，组织间隙存在液体潴现象，出如呼吸困难、外周水肿等一系列淤血症状及体征，也是导致心衰患者入院治疗的主要原因[2-5]。本文就容量管理方法进行综述，通过制定个体化的容量管理方案来帮助临床患者提高生活质量，改善症状，减少患者的在住院率。
　　1 心力衰竭概述
　　心力衰竭所指的是，患者受到功能性病变、心脏结构影响，使得其射血功能、心室充盈受到损伤，导致机体组织代谢所需要的心排量不足的综合病征。临床表现主要以肺循环、体循环存在淤血状况，组织、器官的血液灌注不足为主，多可表现为呼吸困难，体力活动受限和液体潴留。
　　2 容量评估
　　容量状态评估是容量管理的基础。中国医师协会心力衰竭专业委员会指出对于心衰患者首先评估容量状态，可以根据患者症状，体征，各项辅助检查将容量状态分为容量正常，容量超负荷和容量不足。应多维度，多层面进行分析。
　　3 容量超负荷
　　容量超负荷以及淤血状况可使得多器官出现生理功能异常：可导致肺部继发性感染、肺淤血会造成气体交换功能发生障碍，而心肌淤血则可造成心肌收缩力下降以及缺血状况的发生[6] ，若是肾脏存在淤血则可能导致肾小球的滤过率下降、肾功能出现不全现象[7-8] ，此外，若是存在肝淤血状况则会导致肝功能发生异常状况，而肠道淤血则会造成消化功能的障碍、使得肠道菌群出现易位等等[9]。 因此，容量管理贯穿于心力衰竭治疗的始终，决定治疗的成败，是治疗充血性心衰的基石之一。
　　4 容量管理方法
　　纠正容量超负荷是心力衰竭治疗的首要任务，目前临床上主要从以下几个方面进行个体化的容量管理来减轻容量负荷。
　　4.1  饮食管理-限盐
　　除心衰合并肾功能不全及稀释性低钠血症外，一般不严格控制钠水的摄入量。
　　（1）钠盐摄入量的标准，应当依据相关标准来进行摄入，我国在2007年提出的中国心衰指南的相关标准来摄入，其中提出轻度心衰患者的钠盐摄入量以2～3 g/d为佳，中至重度心衰患者以<2 g/d为佳[10]。欧洲在2012年的心脏病学学会中提出的标准则以2 g/d的摄入量为佳。在2009年的心衰指南中，心衰患者限盐是Ⅰ类推荐，但是这只是基于专家共识（C类证据）。2013年的指南基于其他证据，下调了限盐的推荐等级（Ⅱa类）
　　（2）在限盐饮食的适应证的新指南中，其中所强调的是对NYHAⅢ-Ⅳ级现象者实施限盐饮食、对有相关症状者实施限盐饮食、对存在水钠潴留现象者实施限盐饮食。
　　（3）对于钠盐摄入的控制程度，通常所强调的是适宜进行钠限制，依据心血管事件呈J型（或U型）关系理论、尿钠排泄量，因此来避免机体的钠水平出现过低（或过高）状况;从某种意义而言，对钠盐摄入的控制的认知应当以加强监测、提高依从性为主要目的，并非字面理解为低盐饮食。
　　4.2  饮食管理-限液体
　　限制液体摄入的方式就临床而言，通常是心力衰竭患者的有效非药物治疗方式中的一种手段，且在临床存在着广泛的运用。但是，目前依旧缺乏对液体限制治疗效果支持的证据。在液体限制摄入量的研究繁忙，主要指的是医护人员对患者液体摄入进行指导，并提供相关的支持依据，以此起到让患者在病情改善的基础上，能够最大程度地提高其生活质量。
　　虽然对于液体限制而言，其一直被认为心力衰竭患者实行自我管理的基本保障，但是现有指南建议根据心力衰竭的类型和嚴重程度，我们应针对不同类型、不同程度的心力衰竭患者进行液体限制治疗。
　　（1）慢性期心衰患者的液体摄入量应当以1.5～2 L/d为佳，但也可根据自身体质量来调整，若是体质量低于85kg，则患者每日液体摄入量以30 ml/kg为佳，若是体质量超过85 kg，则患者每日液体摄入量以35 ml/kg为佳。
　　（2）急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，特别是对于肺淤血明显者以及体循环淤血明显者而言，若是无明显低血容量因素，例如严重脱水、大出血等时，摄入液体量一般以1500 ml/1d为佳，但不宜超过2000 mL。钠摄入量控制在6 g/d为宜，但不宜超过该值，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2 g/d。长期使用利尿剂治疗时，适量补充微量元素，注意监测血钾和血钠水平，避免低钾血症、低钠血症发生，适当给予补钾治疗，维持电解质平衡。
　　4.3  体重管理
　　对于CHF患者而言，体重增加会导致其入院事件、预测再入院事件发生几率的上升，因此，为了保障患者因CHF再入院的危险系数得到有效控制，有必要降低体重。
　　相比较正常人群、其他慢性疾病患者而言，一般情况下CHF患者生活质量均比较低。且就另一方面而言，其生活质量在一定程度上会影响其心功能，而通过对体重进行管理，则能够对患者的心功能起到改善效果，从而促使其患者生活质量得到显著提升。此外，相关研究人员通过对患者的体重实行远程的监管，让患者每日记录并上传其体重，以此来及时发现异常，并指导其进行用药，结果显示，经过该方式指导后，大部分患者的生活方式、生活质量均在一定程度上得到了改善。 　　4.4  药物治疗-利尿剂的使用
　　利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物。2016年欧洲心衰诊疗指南推荐射血分数下降、NYHA心功能分级在II～IV级的有症状心衰患者使用利尿剂，以改善症状、提高运动耐量（I，B），降低心衰再住院风险（IIa，B）。2017年美国心脏病学会杂志上发布的一项研究结果显示：住院的急性心衰患者，开始应用利尿剂的时间越早，其住院期间的死亡率越低。故而对于急性心衰患者，一旦确定存在容量负荷过重，应尽早给予利尿剂治疗，以提高生存率。
　　应用方式：从小剂量开始逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5～1.0 kg为宜。
　　在利用利尿剂之前，需要进行体重的测量，就一般情况而言，利尿剂的使用应尽可能选择清晨（或上午），便于在白天利用其效果，同时也在一定程度上避免了在夜间打扰患者的休息。在使用利尿剂之后需要对出入量实行详细记录，且应该每天对体重进行测量，以此来对利尿的效果进行评估。通常以尿量低于500 ml/d说明表明利尿效果不佳或是无效，当出现此状况时，应对患者实行严密的观察，同时在医生的指导下对其无效的缘由进行勘察。若是患者的尿少、无尿持续时间比较长，则说明其病情相对而言比较严重，但也要主要观察其是否属于力衰竭加剧，通常是由于心排出量以及肾血流量降低所导致。若是患者尿量超过2000 mL，同时伴随体重有所降低，则说明其利尿效果特别佳。但需注意的是，通常情况若是采用排钾的方式，或是采用强效利尿剂的方式，会在一定程度上对患者的酸碱平衡造成失调效果，同时也会导致其发生电解质紊乱，因此，按时对其电解质进行检查，以此起尽早治疗的效果。
　　4.5  血液超滤
　　血液超滤机械脱水纠正液体潴留已有30余年历史，血液超滤对于钠水潴留而言，是一项治疗的重要标准，在一定程度上而言，利用超滤技术来对液体潴留实行处理有着极好的临床前景。
　　超滤治疗是一种安全、可靠的减轻液体负荷的方法，建议早期使用。它可通过半透膜移除水和非蛋白结合的小、中分子溶质。超滤治疗可调整液体移除的速度，预设超滤量，对电解质平衡影响小，减少神经内分泌的激活，并且打断体液和钠盐潴留的恶性循环。对于腹腔高压综合征患者，升高的静脉压可通过降低肾脏灌注梯度而导致心肾综合征，而超滤可恢复肾脏灌注梯度。
　　2016年ESC心衰指南也明确了心衰超滤治疗的适应证：存在利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者（IIb类，B级）。
　　UNLOAD研究显示，超滤减少再住院达44%，減少看急诊52%
　　5 小 结
　　容量的准确评估及制定个体化规范化的容量管理方案有助于心力衰竭患者病情的转规，减少患者再住院率，减轻患者的经济心理负担，同时通过护士的有效精细化干预措施及鼓励患者及支持患者自制和参与治疗，通过自治增加患者疾病转规的信心，虽然从各个角度阐明了该如何控制患者容量，但是具体的实施细节还有待完善，缺乏护理循证依据，并且目前国内外缺乏容量管理的专家共识或指南，也是以后努力研究的方向。
　　参考文献
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　　[10] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.
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