宫腔镜下电切术治疗子宫黏膜下肌瘤的临床观察
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【摘 要】 目的：探讨宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术的可行性和安全性。方法：通过回顾性研究分析2014年5月至2019年5月在本院妇科行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术60例患者的临床资料，入选患者均为Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，根据患者子宫黏膜下肌瘤的直径大小，将其分为A组和B组，A组患者瘤体直径≤4cm，B组患者瘤体直径>4cm，比较两组患者手术一般情况和临床疗效。结果：A组患者平均年龄为（40.5±5.2）岁，B组患者平均年龄为（42.6±4.8）岁，两组患者年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组患者手术时间平均为（23.4±1.4）min，术中患者出血量平均为（9.2±1.8）mL，手术成功率为100.0%;B组患者手术时间平均为（54.7±1.5）min，术中患者出血量平均为（39.7±1.5）mL，二次手术率为46.7%;两组患者比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者在术后病率、住院时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：宫腔镜下电切术治疗子宫黏膜下肌瘤临床疗效安全、有效，对于瘤体直径较大的患者，仍然可以选择该手术方式。
【关键词】 子宫黏膜下肌瘤;宫腔镜;临床疗效
子宫黏膜下肌瘤是妇产科较为常见的疾病之一，临床症状主要表现为子宫异常出血、月经量多及不孕等，严重危害广大妇女的身心健康[1]。子宫黏膜下肌瘤常选择宫腔镜手术治疗，临床疗效确切，但是对于Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤尚无固定手术方式[2]。近年来，随着临床手术技巧的提高及手术器械的快速发展，宫腔镜下电切术治疗子宫黏膜下肌瘤已经成为一种安全、有效的手术方式[3]。本研究通过回顾性分析宫腔镜下电切术治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤患者60例的临床资料，探讨宫腔镜下电切术的适应证和安全性，取得了满意的临床效果，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在本院2014年5月至2019年5月行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术60例患者，入选患者均为Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤，根据患者子宫黏膜下肌瘤的直径大小，将其分为A组和B组，A组患者瘤体直径≤4cm，B组患者瘤体直径>4cm。两组患者临床症状表现为子宫异常出血、月经量多、经期延长等情况。两组患者年龄、孕产次数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前两组患者均进行超声检查。检查结果提示子宫肌瘤，部分属于宫腔内瘤体或突向内膜，部分位于子宫肌层。术前进行肝功能、肾功能、血常规、凝血功能、心电图等常规检查以排除手术禁忌证。在手术前2h给予米索前列醇400μg阴道纳入，达到软化宫颈的目的。
1.2.2 手术器械 选用8mm的QD.2型电切镜系统，电极采用双凝电极，STORZ膨宫泵系统，膨宫液选择0.9%的氯化钠溶液。
1.2.3 麻醉方式 两组患者均采用连续硬膜外麻醉或者静脉麻醉。
1.2.4 手术方法 在宫腔内，采用环状电极于肌瘤突出位置切开包膜，与此同时，给予缩宫素静脉滴注，刺激肌瘤进一步向宫腔突出，有利于切割，在肌瘤表面采用挖切的方式切除肌瘤，注意保护正常子宫内膜，切除干净后，在创面采用球状电极止血。一次手术不能切除干净者，不可强行切除，可行二次手术。
1.3 观察指标
记录两组手术情况，包括手术时间、住院时间、术中出血量、并发症及术后病率等。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 19.0软件包进行分析研究，计量资料采用均数标准差表示，两组间的比较采用t檢验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本研究中60例患者在宫腔镜下进行子宫黏膜下肌瘤电切术，未出现子宫穿孔、肠管损伤、术中大出血等并发症。B组患者疑似存在1例水中毒，经过利尿等对症处理后好转。在手术时间、术中出血量方面比较，两组患者差异具有统计学意义（P<0.05），A组患者优于B组患者。其中B组患者存在14例患者由于瘤体较大，分两次手术切除，B组患者二次手术率为46.7%，A组患者均进行一次手术，A组患者二次手术率为0.0%，两组患者二次手术率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者在术后病率、住院时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
子宫肌瘤是临床上最为常见的妇科肿瘤之一，其发病率
在25%左右[4]。常见的类型有浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤。黏膜下肌瘤主要症状表现为月经量多、子宫异常出血、经期延长、不孕等[5]。子宫黏膜下肌瘤又可分为0型、Ⅰ型、Ⅱ型三种类型。其中Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤瘤体跨越子宫肌层和宫腔，位于肌层的瘤体占整个瘤体的50%以上[6]。近年来，内镜技术发展迅速，内镜技术在子宫肌瘤手术治疗上得到了广泛应用。子宫黏膜下子宫肌瘤采用宫腔镜下子宫肌瘤电切术能够安全有效地改善患者的月经量多、经期延长、不孕等症状[7]。随着内镜手术技巧的提高和内镜设备的快速发展，宫腔镜下电切术治疗Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤成为一种常规手术，该术式的优点为安全、有效、微创，并且保留患者的生育能力。有文献研究显示，在手术时间、子宫肌层损伤及术后等方面比较，宫腔镜下Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤电切术优于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。
本研究中60例子宫肌瘤患者均在宫腔镜下顺利完成手术。马丽等[8]学者研究报道，如果黏膜下子宫肌瘤瘤体直径大于4cm，则有再次手术的风险。黏膜下瘤体体积较大时，手术的风险和手术的难度也相应增加。本研究结果显示，B组患者瘤体直径大于4cm，在手术时间、术中出血量方面比较，两组患者差异具有统计学意义（P<0.05），A组患者优于B组患者。
本研究中，B组患者发现一例疑似水中毒患者，经过利尿等对症治疗后好转，其余患者未出现子宫穿孔、肠管损伤、术中大出血等并发症。宫腔镜手术并发症的发生与宫颈进入困难密切相关，容易导致宫颈撕裂、宫腔假道，甚至导致子宫穿孔。因此在手术前，进行充分的宫颈准备至关重要。本研究中在手术开始前2h给予米索前列醇以软化宫颈，临床效果良好，未发生宫颈撕裂、子宫穿孔等并发症。宫腔镜术后发生宫腔粘连，也是较常见的并发症，为预防宫腔粘连，在术后常放置Foleys导尿管，并在导尿管球囊内注入4～6mL 0.9%的氯化钠溶液[9]。由于Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤瘤体部分有一半以上位于肌层，如果肌瘤与子宫浆膜距离过近，手术过程中容易出现大出血、子宫穿孔，并且在电切过程中电凝的热传导容易导致周围肠管等脏器损伤，所以，术前需要完善检查，充分评估瘤体与子宫浆膜的手术所需的安全距离[10]。本研究阴道超声测量显示瘤体与子宫浆膜距离大于5mm。手术开始时，在宫腔内采用电极于瘤体表面切开子宫黏膜层，同时静脉给予缩宫素，借助子宫收缩力将瘤体挤向宫腔，然后在瘤体的假包膜内切割瘤体，最大限度地保护宫腔黏膜和子宫肌层，术中未出现子宫穿孔、肠管损伤、术中大出血等并发症。 B组有14例患者未能完全一次切除瘤体，术后给予米非司酮片，每次25mg，每日1次，在术后1月进行第二次宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤电切术，B组患者二次手术率为46.7%。对于Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤瘤体直径大于4cm的患者，由于手术难度增加、手术时间延长，容易引起低钠血症、水中毒、心脑综合征等并发症，所以，在手术过程中，不可盲目追求一次将瘤体切除完全，要量力而行，可以部分切除瘤体，使瘤体体积缩小，术后给予米非司酮片等药物治疗，1月后再次进行手术治疗。宫腔镜技术对操作者要求较高，对于初学者可以先进行0型子宫黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉手术操作，随着经验的丰富，逐渐增加难度，选择Ⅰ型子宫黏膜下肌瘤或Ⅱ型子宫黏膜下肌瘤。
综上所述，宫腔镜下电切术治疗子宫黏膜下肌瘤临床疗效安全、有效，对于瘤体直径较大的患者，仍然可以选择该手术方式。
参考文献
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