经阴道子宫系列手术的临床分析
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作者: 冯 梅 李秀华 林 娴 林翠波 卢永伟
【摘要】 目的：探讨经阴道子宫系列手术的临床分析。方法：经阴道行全子宫切除，子宫肌瘤剔除术，附件切除43例。随机选择同期住院开腹手术33例。进行手术时间，术中出血量，术后盆腔感染率，术后住院天数。术后排气时间进行比较。结果 经阴道子宫系列手术组，具有术后住院天数短，术后排气时间低于开腹手术组。结论：经阴道子宫系列手术创伤小，恢复快，并发症少，只要正确掌握手术适应证，这是一种安全可行的微创手术方法。
【关键词】 经阴道子宫系列手术微创技术临床分析
随着微创技术研究的深入，经阴道子宫系列手术是指利用阴道这一天然孔穴 ，行子宫和（或）附件切除的一种手术。包括非脱垂子宫阴式子宫全切除术（TVH）,次全子宫切除术，子宫肌瘤剔除术，张力性尿失禁等手术。现将本人2006年6月-2007年4月经阴道手术患者43例进行临床分析。
1 资料与方法
1.1资料43例患者，年龄36-53岁，平均年龄46岁。其中子宫肌瘤37例，功能性子宫出血6例。有下腹手术史（输卵管结扎，附件手术）6例。子宫〈12孕周40例，12-20孕周3例。随机选择同期住院手术指征相同，一般情况相似的腹式全子宫切除术33例（开腹组TAH）为对照组。
1.2方法
1.2.1 非脱垂子宫阴式子宫全切除术（TVH）40例，其中TVH加附件手术9例。手术步骤：1:1000肾上腺素生理盐水（高血压者改用缩宫素或生理盐水）水压分离宫颈膀胱间隙，沿着宫颈粘膜分界处环形切开，分别逆形切断，缝扎双侧子宫骶韧带，主韧带，子宫血管，打开膀胱腹膜反折及盆腹膜，切断，缝扎宫旁附件及圆韧带，对需要切除附件者，用大弯钳夹骨盆漏斗韧带，切断缝扎。取出子宫。缝合阴道两角及腹膜，并将之固定于同侧骶韧带，主韧带残端上，0-1微乔线连续缝合其余盆腹膜及阴道断端。盆腔留置引留管。
1.2.2经阴道子宫肌瘤剔除术3例。手术步骤：1:1000肾上腺素生理盐水水压分离宫颈膀胱间隙，于膀胱水平横行切开阴道粘膜全层深达宫颈筋膜，并向两侧延长切口，沿着子宫方向锐性及钝性分离宫颈膀胱间隙达子宫膀胱返折腹膜，剪开子宫膀胱返折腹膜，手指进入盆腔探查肌瘤位置，大小，数目，用单爪钳钳夹子宫前壁肌瘤并向外牵拉，从阴道前穹窿（子宫前壁肌瘤）翻出子宫。于子宫肌瘤注射催产素10单位，电切瘤体组织并将其挖出肌瘤。0-1微乔线闭合瘤腔，再连续缝合子宫浆肌层切口。宫颈筋膜切口用0-1微乔线连续缝合止血，盆腔留置引留管。
1.2.3与开腹手术（TAH）的比较。选择同样开腹指征的开腹手术33例。采取常规步骤手术。年龄，体重没有明显区别，进行手术时间，术中出血量，术后盆腔感染率，术后住院天数。术后排气时间进行比较（如表１所示）。
2 结果
阴式手术TVH手术组中，其中1例因子宫内膜异位症盆腹腔广泛粘连而中转开腹，其余手术成功。无1例直肠，膀胱等脏器损伤，无术中术后大出血。仅1例盆腔感染。所有病例经病理确诊，未发现恶性肿瘤。与开腹手术（TAH）的比较，手术时间，术中出血量，术后盆腔感染率无显著性差异（P>0.05）。但术后住院天数术后排气时间低于开腹手术组。就具有显著性差异（P<0.05）。
3 讨论
3.1阴道手术的临床应用价值
随着内镜技术的发展，LAVH(腹腔镜辅助的阴道子宫切除术)已发展为子宫切除可选择的途径之一，作为一种新技术，LAVH与传统的TAH、TVH相比，其临床价值意义有多大，确切的适应证是什么，以及三种子宫切除途径中所适当的比例是多少等问题仍有不同看法，各有优缺点。腹腔镜子宫切除术作为近年兴起的一种子宫切除术式，有其一定的适应证，但存在设备昂贵，培训周期长，对手术医师的技术要求高，器械损耗大，医疗费用高等问题。从发展手术情况来看，阴道子宫切除术不进入腹腔可以减少脏器被膜的损伤和脏器功能的干扰，不排垫肠管，对肠管刺激小，有利于术后肠功能恢复。本组病例也说明了这一点。同时避免了因脂肪组织或血管破坏导致的脂肪液化及切口感染，降低了术后病率。本组1例术后盆腔感染与术后盆腔未引流有关。手术时间和术中出血量与开腹手术无显著性差异，可能与新开展手术有关。总之阴道手术具有创伤小，术后疼痛少，恢复快，术后并发症少的优点。同时医疗费用低。不需要昂贵的医疗设备，易于推广.对于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症使开腹手术耐受性差者，更是一种理想的术式。
3.2阴道子宫的手术适应证以及禁忌症
既往对于非脱垂子宫阴式子宫全切除术，其适应证较为严格，仅限于：经产妇子宫体积〈12孕周，无盆腹腔手术史，无附件病变，不需要探查或切除附件者。进年来，随着微创手术介入及手术技术的提高，其适应证正在扩大。大子宫不再是经阴道切除的禁忌症。本组切除的子宫最大达20孕周。大肌瘤需要采用子宫对半切开，子宫分块切除，肌瘤剥出，肌瘤去核术等缩小子宫体积的方法，然后取出子宫。随着手术技术的熟练和提高，腹部手术史不再为禁忌；TVH同时进行附件切除也是可行的,对于手术经验丰富的医师来说，只要周围无粘连，附件包块<6cm，TVH同时行附件探查或切除是可行的。TVH同时行张力性尿失禁手术治疗，阴道前后壁修补，阴道紧缩等手术。阴道子宫手术的禁忌症:子宫固定，盆腔广泛粘连；子宫大于20孕周；阴道及内生殖器未控制炎症性疾病；全身出血性疾病；合并附件肿瘤（直径>6cm）; 生殖系统恶性肿瘤（中晚期）。虽然阴道手术有以上诸多优点，但阴道手术的成功与否主要取决于手术者的技术熟练程度及手术指征的选择。
参考文献
〔１〕谢庆煌，柳晓春， 郑玉华等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌症探讨.中华妇产科杂志，2005,40:441-444.
〔２〕Paparella P,Sizzi O, Rossetti A,et al. Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery. Arch Gynecol Obstet 2004,270.104-109.
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