推进城乡居民医保制度有效整合的策略思考

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　　[摘要]城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合目标主要包括整合基本制度、理顺管理体制与提升服务效能三个维度。目前，部门职能划分的顶层设计已落实，各地方陆续出台制度整合政策，主要分为“一制一档”与“一制多档”两种整合模式。实践过程中，应将大病医保与基本医保归并以提高统筹层次，并保持以大病统筹为主的“保基本”定位。各地选择医保缴费与补偿政策时应综合考虑公平与效率、社会经济发展水平，因地制宜选择整合模式，在动态发展中逐渐缩小城乡医疗保障差距，进而实现全民统一医保制度的可持续发展。
　　[关键词]城乡居民基本医疗保险;制度整合;策略选择
　　[DOI]1013939/jcnkizgsc201915029
　　我国自实行城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗三项医保制度以来，逐步满足了城乡居民享有基本医疗保障权益的需求。然而城乡二元化、碎片化管理、重复参保等问题严重影响了医保制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的目标实现。鉴于此，整合三项医保制度已成必然之势。但整合制度不能一蹴而就，应当“有机整合”，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，即职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度，再发展成区域性统一的医疗保险制度，在确保人人享有较充分的基本医疗保障的基础上，向建立全国统一的国民健康保险制度迈进。[1]因此城乡居民医保整合是“中间阶段”，其最终目的是实现全民统一医保制度的可持续发展。自2016年1月国务院印发《关于整合城镇居民基本医疗保险制度的意见》（以下称《意见》）以来，整合新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险两项制度（以下称城乡居民医保）正在全国有序开展，这是促进医保公平、社会公平的重大举措，也是推进医药卫生体制改革的必经之路。
　　1制度背景
　　城乡居民医保制度整合的背景可概括为三点：一是落实医疗保险“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针。医保制度是我国一项基本国策，自诞生起就担负保障全民医疗需求的责任，让每个社会成员都能平等地享受基本医疗保险的待遇。二是促进城乡居民公平享有基本医保权益。基本医疗保险属于准公共产品，既有公共产品的特征，又有私人产品的属性。[2]要实现人人“病有所医”，仅靠市场调节是行不通的，应当由政府运作主导，配套合理的医疗服务与药品流通体制，“三医联动”才能整体提高医疗卫生资源配置效率。三是推进医疗保障制度整体可持续发展，在实现全民医保的道路上应当步履稳健、有机整合。
　　2目标指向及实践模式
　　21目标指向
　　《意见》中提出整合基本制度、理顺管理体制与提升服务效能三个目标维度。基本制度的整合可概括为“六个统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。理顺管理体制主要从整合经办机构和创新经办管理入手。政府着力推进管办分离，并以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等参与基本医保的经办服务，激发经办活力。提升服务效能包括提高统筹层次、完善信息系统、完善支付方式与加强医疗服务监管四个方面。根据大数法则，统筹层次提高有助于参保人员的风险得到更好分担与医保可持续发展。完善信息化手段可提高工作人员效率，有效避免重复参保等不规范行为出现，帮助加强医疗服务监管，配合系统推进多种付费方式相结合的复合支付方式改革，引导定点医疗机构规范行为，控制医疗费用不合理增长。
　　22整合实践
　　城乡居民基本医保整合的顶层设计已提出并得到落实。2018年3月国务院机构改革方案提出组建国家医疗保障局作为国务院直属机构并已于2018年5月31日挂牌，负责医疗保险等医疗保障制度的政策拟订、组织实施，监督管理相关医疗保障基金等。另外，成立全国社会保障基金理事会作为财政部管理的事业单位，负责医保等基金的运营。各地方的制度整合也在如火如荼进行。截至2017年9月，全国30个省份及新疆生产建设兵团相继出台文件进行全面部署，全国334个地市（不含京、津、沪、渝）已有85%出台方案，65%启动运行，已整合地区总体运行平稳。部分经济发达地区如珠三角则率先整合职工和居民医保，建立了统一的社会基本医疗保险制度。[3]
　　目前实践的整合模式有“一制一档”和“一制多档”两种。“一制一档”即“一个制度，一个标准”，是将全体城乡居民纳入一个统一的制度，并对全体参保人设置一样的缴费水平和待遇水平，如广东省东莞市;“一制多档”是“一个制度，多个标准”，在将全体城乡居民纳入一个统一制度的前提下，设置不同的缴费及相应的待遇水平，档次交由参保人自行选择，典型城市如天津市。[5]各地的整合模式不宜一成不变，应当随社会经济发展作出调整。对于未整合地区，选择何种模式需要评估各方面因素再作出决定;对于已整合地区，如何设置缴费和待遇水平的“档次”才能更好满足居民医疗需求是主要问题。无论整合进度如何，基于政策目标指向，结合现有整合情况及目标完成度，明确主要矛盾与根本任务，对理顺整合管理体制，保障城乡居民医保整合乃至全民统一医保制度的发展具有重要意义。
　　3有效整合的策略思考
　　城乡居民医保整合的过程引发广泛讨论，既有提高统筹层次、推进城乡一体化等优点，也存在着众多不容忽视的弊病，比如应保未尽保、重复参保、公平性等问题。《吕氏春秋·用民》有言：“壹引其纲，万目皆张”，强调抓住主要环节带动次要环节，城乡居民医保也当如此。首先明确医疗保障制度发展不平衡不充分的主要矛盾，确定根本任务，既要通过调整现行政策解决当前的问题，又要著眼未来，做出根本性、长远性、全局性的制度建设的战略谋划。
　　31“保基本”的内涵应明晰
　　学界对于“保基本”内涵的界定主要有两种。一是“保生存、保大病”。避免人们因疾病失去生命，但难点在于无法确定疾病类型和费用额度基本标准。首先，“大病”本身难以界定。我们往往说感冒发烧是小病，危及生命的病比如癌症、心血管疾病是大病，那么高血压这类平时看似小病，但需要长期服药控制，并发症包括脑中风、心肌梗死等极为凶险的病症的疾病应当如何界定？其次，保障生命的延续也因病人而异，不能因为少数大额医疗费用患者的额度超过封顶线就撒手不管，更不能无限度、无节制地提供保障。[6]二是“保大多数”。基本医疗保险保障大多数参保人群发生的普通疾病和一般大病医疗费用，少数人的大额医疗费用通过大病保险、社会医疗救助等其他制度解决。这种做法可在一定程度上控制基金支出，规避赤字，但易被诟病政府责任体现不足，完全可以由商业医保机构进行市场化经营，不必特地由政府举办。 　　我国现行的基本医疗保险是设有封顶线的大病统筹制度，两种“保基本”方式兼而有之。对于“保生存、保大病”，最具争议的就是病种范围——门诊、住院、危重症、慢性非传染性疾病、癌症等不同疾病应如何选择？出于医保基金要“收支平衡，略有结余”的考虑，大部分学者认为应将重点放在危重症这类凶险的“大病”上。王超群等[7]则支持实行大小病统包，避免医生将打包支付之外的医疗费用转嫁给患者，从而控制医疗服务费用畸形增长。关于“保大多数”，大病医保是否应从基本医疗保险中独立出来备受争议。“不独立”的支持者们大多认为大病保险从准公共产品的性质、保障对象、资金来源来看都与基本医疗保险一致，且因为大病保险的资金来源通常是从城乡居民医保中划拨，从而间接增加城乡居民医保开支。而支持“独立”的学者们考虑到因人口红利逐渐减弱、人口老龄化加剧、医疗费用上涨等因素的影响，基本医疗保险开支必然增大导致其自身可持续性受制。若大病医保依赖基本医保基金结余，其资金总量和保障水平也会受影响。[8]
　　门诊和慢性非传染性疾病是否应纳入医保范围，大病医保是否应该与基本医疗保险独立，归根结底是城乡居民医保资金能否负担得起的问题。梅乐[9]对H省大病保险运行情况研究发现，预计2018年将成为大病保险的盈亏拐点，从2019年开始，基金费用将出现穿底且有不断加剧的趋势，且近年来H省的城乡居民医保本身也出现严重的收不抵支危机。究其原因，是人口红利减弱且医疗费用快速上涨，而这一困境是全国各地都正在或将要面临的。如何在困境中保证基金收支平衡略有结余的同时满足公民的基本医疗需求，避免因病致贫或返贫，是城乡居民医保的根本任务。笔者建议将大病医保与基本医保归并以提高统筹层次，并保持以大病统筹为主的定位。根据大数法则，统筹层次越高，范围越大，保险抵御风险的能力就越强。此外，把本质上同一的一套制度拆分为两套分立的制度，其运行成本会增加。若两者归并，可减少参保人与政策供给的交易成本，也可减少参保人在两者分立情况下的心理成本。[10]同时，应当拓宽筹资渠道，鼓励社会力量参与，增加政府补助等，也可参考山西省做法，依法接受各种形式的社会捐助。[8]对于特困人员，政府也应承担补充基本医疗保险的医疗救助责任，并严格监管人员准入与资金使用，使物尽其用。
　　32缴费与补偿机制由垂直公平向水平公平过渡
　　城乡居民医保整合的模式有“一制一档”和“一制多档”两种，正体现了缴费与补偿标准的公平性如何选择的难题。医疗保险的公平性分为水平公平与垂直公平。水平公平是指相等的需要有相等的支出、利用与可及性，减少健康的不平等性。城乡居民缴费和待遇水平相同的“一制一档”就是水平公平的体现。垂直公平则是不相等的需要对应不相等的支出与利用，是建立在支付能力上的累进筹资办法。[11]“一制多档”按居民需求与支付能力的差异设置不同的缴费及待遇水平，体现了垂直公平的思想。争议便集中在水平公平与垂直公平该如何选择。朱坤[12]认为，从整合过程来看，筹资制度更注重平等即水平公平，而忽略垂直公平，以人均筹资额基本一致的形式的平等掩盖了城乡居民之间在医保筹资方面的不平衡。大多学者提倡在卫生服务提供领域推行水平公平，尊重健康生命权人人平等，在健康筹资方面则应实行垂直公平，按支付能力缴纳保险费用。
　　参保人群和基金都是影响医保可持续发展的重要因素，而筹资制度会直接影响居民参保意愿。我国现行的城乡居民医保多是自愿参保，不可避免地存在逆向选择和道德风险。根据并轨“就宽不就窄，就高不就低”的原则，新农合参合人员的个人医保缴费将有所提高，随着缴费水平的提升，将进一步挤出低风险的参保人群，从而降低制度的覆盖面和财务的可持续性。易沛等[5]利用广义线性模型对某市的医保实际数据进行分析，发现在两种筹资方式的缴费和报销比例相等的情况下，“一制多档”比“一制一档”模式的基金可持续性更强。此外，“一制多档”模式能在一定程度上缓解事前医疗服务需求较低的参保人在事后出现道德风险所导致的医疗保险基金支出不合理增长现象。但是该研究也印证了相比于“一制多档”，“一制一档”的参保人在需要住院治疗时更不易受制于个人收入，更符合医疗服务均等化的要求。
　　基本医疗保险城乡分割的根源是我国经济社会发展中的城乡二元结构，在城乡二元经济结构尚未明显改变的情况下，城乡居民的收入差距较大，在此基础上实行完全平等的缴费补偿政策虽然可实现制度较快衔接，有助于城乡居民平等地享有基本医疗服务，但不利于改善城乡居民在基本医保筹资方面的垂直公平，影响参保人员可持续性。因此，建议各地选择医保缴费与补偿政策时综合考虑公平与效率，医保基金或财政压力较大的地区现阶段可选择“一制多档”，与社会经济发展相适应，在动态发展中逐渐缩小城乡医保差距，在这一过程中逐渐过渡到“一制一档”，并为实现全国统一的基本医保制度做好准备。
　　33立法过程以医保制度整合实践为载体
　　正是由于城乡二元结构及其所衍生出的经济结构、户籍制度、医疗资源配置等现况对基本医保制度统一性与整体性的制约，医保立法同样受到掣肘。2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》中仅大纲性地规定了三项基本医保制度，但实施性的法规至今尚未出台。2016年《意见》提出从整合经办机构入手理顺管理体制，但尚未对地方整合提出可操作办法。2018年国务院机构改革，成立国家医疗保障局与全国社会保障基金理事会，自上而下的体制改革可为地方整合方式提供思路。具有统一性的法律难以在各地尚在多元化试点时制定，医保立法应当顺应基本医保及配套社会体制的渐进整合过程，以整合统一的基本医保制度为前提，从整体性、系统性体制创新视角，突破制约基本医保制度各个构成要素的体制性症结[13]，推进实施性法规出台，并不断完善《中华人民共和国社会保险法》。
　　4结论
　　党的十九大报告提出，要实施健康中国战略，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，并将完善统一的城乡居民基本医疗保险制度作为了解决“病有所医”问题的近期重点工作。由于城乡二元化社会发展，地区间、城乡间经济水平、居民收入差距较大，卫生资源配置水平各地不一决定了目前发展不平衡的筹资补偿政策、政策保障范围、医疗资源配置无法充分满足我国人民基本医疗保障需要。各地应根据现实情况，因地制宜制定城乡居民医保整合政策，保证基金可持续发展的同时满足人民医疗保障需求， 为实现全民统一医保制度可持续发展的最终目标做好准备。
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