浅析县级公立医院财务管理中存在的问题及对策
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摘要：随着医改的深入，医疗市场的竞争日趋激烈。作为县级公立医院，如何加强财务管理，既兼顾公立医院的公益性，又能使收支结余满足日益增长的运营成本，最终保证医院良性健康发展，成为医院管理者面临的重要问题。文章首先分析了县级公立医院财务管理的重要性，然后列举了目前县级公立医院财务管理中存在的问题，最后从预算管理、成本控制、绩效考核和内控制度四个方面，提出了加强县级公立医院财务管理的对策和方法，以为相关单位财务管理的优化提供参考。
关键词：县级公立医院;财务管理;对策建议
一、县级公立医院财务管理的重要性
随着市场经济的不断深化，医改的持续推进，县级公立医院如何在竞争中取得良好的社会效益和经济效益，成为医院管理层面临的重要问题。医院财务管理是现代医院管理的核心组成部分之一，是将预算管理、成本控制、绩效考核有机结合起来，最终形成一体化的财务管理机制。精细化的财务管理体系，能通过以下四个方面，确保医院总体目标顺利实现：第一、通过全面预算将医院的总体目标任务，通过科学的方法层层分解，最终将责任落实到最小单元;第二、通过多措并举的成本管理，将医院的运营成本进行有效控制;第三、通过全方位、有侧重点的绩效考核，引导全员努力的方向，提升企业运行效率;最后、通过有效的内部控制体系，在对日常活动进行评价和监督的过程中，确保医院实现各种目标的同时，行为规范可控。显然，加强财务管理，对于县级公立医院有着非常重要的现实意义。
二、县级公立医院财务管理现状及存在的问题
（一）预算编制不科学
目前，由于大部分医院很难协调各科室、各主管部门，实现全员参与，所以缺乏对各责任主体业务量、工作量以及未来发展方向等基础数据的科学分析，很难实现真正参与式的预算编制。最终大多数医院的预算数据由财务部门或职能部门根据往年的数据预估完成，虽然也是根据医院的总体目标进行分解，但无法有效落实实施，缺乏准确性、科学性和精细化，往往造成科室接受度差，财务指导效果不佳，最终使预算流于形式。
（二）成本核算内容单一，成本控制没有实行精细化管理
目前大多数县级公立医院成本核算的内容都是围绕科室成本开展，仅仅是为了满足核算奖金的需要，对于床日成本、病种成本及项目成本，大多是浮于表面的数据，缺乏深入的分析。
成本控制管理方式粗放，大多数医院没有通过信息化手段进行管理和控制。主要表现在以下几个方面：第一、未能对设备及低值易耗品进行全生命周期的管理。购买前缺乏科学的论证，使用中又缺乏定期的效益分析，使用效果没有与考核相结合，与绩效相挂钩，从而造成重购买轻使用及闲置浪费现象的普遍存在;第二、未能将高值耗材的使用进行痕迹管理、追溯化管理和零库存管理，由于物资管理系统与医院信息系统不能有效对接，导致无法实现零库存管理，以及使用前成本向供应商的转嫁;第三、低值收费性耗材的使用，没有进行二级库管理，或缺乏对二级库的定期盘点，没有将盘点的盈亏，有效与奖惩进行结合;第四，成本管理未能充分与支出预算相结合，成本控制的效果也没有充分运用于绩效考核，运营成本仍居高不下。
（三）绩效考核导向作用和激励效果不佳
目前，大多数县级公立医院沒有将绩效考核目标与预算目标有机结合，也没有及时根据总体发展的阶段性重点，对绩效考核的具体指标和权重进行调整。另外，在考核的过程中，没有充分针对执行的偏差与科室进行沟通，导致绩效考核起不到很好的导向作用和准确的引领作用;况且，大多数医院的考核指标繁多，考核指标没有根据阶段性的工作重点及目标进行有侧重点的设计，导致责任主体不能很好地把握工作重点和下一步的工作方向，考核的激励效果欠佳，目标的实现程度有待提升。
（四）未能充分发挥内部控制与财务管理的协同作用
内部控制与财务管理有着共同的目标，两者是相辅相成的，医院可以利用内部控制来规范财务活动，也可以利用财务管理手段在内部控制中提高风险控制能力。但是，目前大多数县级公立医院内部控制意识薄弱，影响内控制度的建立与实施，同时内部监督制度缺乏可行性，造成内部控制部分环节的缺失。另外，内控信息化程度较低，又没有进行统一归口管理，导致内部控制不能有机的贯穿于预算管理、成本控制及绩效考核的全过程，从而不能有效助推医院财务管理目标的实现。
三、加强县级公立医院财务管理的对策建议
（一）科学编制全面的收支预算
成立以院长为组长的预算编制委员会，保证预算工作的开展。编制医院的总体预算时，利用SWOT模型，综合考虑医院内部的优势和劣势、外部环境的机会和威胁，对医院的长期及短期的发展进行系统评价，确定医院的战略目标和预算管理目标，并交预算管理委员会表决通过。根据医院确定的战略及预算管理目标，编制科室收支预算，编制预算数据时，应全面考虑科室的具体情况，如科室未来发展的潜力、业务的增长点、新业务新项目、同业务科室内部和外部的竞争因素，以及以前年度的相关数据，依据配比性原则，将收入、成本及费用进行分配，并与责任科室进行充分的沟通和论证，通过科学的预算编制方法，确定科室的预算指标，使最终的预算目标科学可行。
（二）利用信息化，进行全方位、精细化的成本控制
以医院战略及预算管理目标为基础，依据以前年度成本数据，确定总体预算支出数据，如人力成本中绩效工资的控制，每年根据医院发放绩效的预算比例进行总额控制，确保绩效工资的激励作用，同时保证与收入同步增长。对于无预算、超预算的成本支出，原则上不予列支，如科室的药占比和材料占比，根据预算指标对科室进行控制，对于超出比例的部分，由科室自己负担、责任到人，控制的过程，要使责任人目标明确，并通过信息化随时可查，明晰控制的差距和下一步控制的方向。同时充分利用信息化，将所有环节的成本进行定位、细化、分配和归集，进而对床日成本、诊次成本及病种成本等进行核算和分析，从而为成本控制提供可靠数据，优化成本管理模式，降低相关成本，实现成本控制的精细化管理。如高值耗材实行可追溯管理，并在使用到病人之前，实行零库存管理，成本由供应商负担;低值收费性耗材，实行二级库管理，实现先使用并计费后减库存，并定期进行盘点，将盈亏运用到考核，并与绩效挂钩，从而减少浪费的发生。 （三）利用平衡记分卡，科学设计考核指标，助力总体目标的实现
绩效考核在实现预定目标的过程中，发挥着承上启下的重要作用。事前利用平衡记分卡，根据医院阶段性工作重点和长期目标，与全面预算相结合，并与科室进行充分的沟通和论证，科学设计考核指标及相应权重。执行中使用PDCA管理方法，进行不断完善和优化，同时根据工作重点的转移对指标和权重进行调整;另外，在执行考核过程中，要确保考核的公正公平，如对于收支预算等指标，既要确保其刚性的约束力，又要分析预算执行的偏差，同时和奖惩有机结合，真正发挥考核的导向作用，使目标更加明确，从而调动员工的工作积极性，最终确保总体目标的实现。
（四）制定貫穿于全流程的内控制度，提升财务管理的效果
有效的内控制度，是保证每个环节数据准确及操作规范的基础，也是分析责任、控制风险的依据。随着医改的推进，医疗市场竞争日趋激烈，医院运行风险日益增大，财务管理的内容也随之增多。财务及风险管理者应通过深入了解业务流程、业务环节及风险控制点，并对风险进行精准识别、认真评估及有策略的应对，同时根据内控的全面性、重要性、制衡性和有效性原则，加强内部控制管理，构建内部控制管理框架体系，建立健全医院内部控制制度，使风险可控，责任明晰。同时，定期进行内控分析评价，对所有业务流程，特别是财务管理的相关流程，利用发现问题、解决问题的方法，及时修正管理行为，确保业务流程逐渐规范，各种制度有效落实。
四、结语
在如今竞争日趋激烈的医疗环境下，县级公立医院面临着更大的挑战。医院应建立一套以预算管理为抓手，成本控制为手段，绩效考核为导向，内部控制做保障的管理科学、运行高效的财务管理体系，通过预算管理、成本控制、绩效考核和内部控制的有机结合，互相支持、相互推进，从而实现公立医院核心竞争力的提升，使医院能够健康、规范、稳定的发展。
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[4]李德智.基于预算、成本、绩效一体化的现代医院财务管理机制建设探讨[J].医学与法学，2019（01）.
（作者单位：河南省洛阳市汝阳县人民医院）
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