浅谈新医改背景下公立医院财务管理存在的问题和对策
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摘要：目的：分析现行公立医院财务管理中存在的问题并对其提出意见建议，以适应医院财务管理向科学化、精细化的管理职能转变的要求。方法：运用财务管理理论对照公立医院财务管理实务，结合国家医疗改革意见，找出差距及可以改进的地方。结论：现阶段公立医院财务管理中存在核算方式与医疗服务提供方式不一致、缺少公益性指标体系、科研教学财务管理不完善等一系列问题，可以通过病种信息化建设、推行全面预算管理等措施予以改进。
关键词：财务管理;公立医院;会计核算;医疗改革
一、医改背景下公立医院财务管理的重要性
随着医疗改革工作的不断推进，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国发办〔2015〕38号）明确提高公立医院自主管理水平是改革公立医院管理体制中的重要组成部分。《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）将健全财务资产管理制度作为现代医院管理制度的重要内容之一，结合医院章程试点共同助力现代医院管理提升。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）中通过运营效率指标对医院提出了考核医院经济运行管理情况的要求，同时监测控费等国家管控事项。
从上述文件要求可以看出，新医改对现代公立医院财务管理提出了新的要求，同时借鉴了现代企业财务管理的思路和设计。財务管理为核心的价值链管理是现代企业运营管理的核心，其对组织价值创造的重要性毋庸置疑。公立医院在如何提升财务管理、构建运营管理体系方面需要更多的重视。改革公立医院管理体制中既有通过财务管理提升医院自主管理水平的意见，也有建立公益性为导向的考核评价机制、公立医院精细化管理的行业管控考虑，改革的重要模块均与公立医院财务管理水平密不可分，探讨如何提高公立医院的财务管理水平对医院建立现代医院管理制度意义重大。
二、现行公立医院财务管理中存在的问题
公立医院业务十分复杂，涉及不同部门之间医生、护士、技师等复杂合作过程，医院是否能从财务管理的层面对上述事项进行清晰明了的反映直接决定了医院的价值链判断是否正确。事实上，现阶段我国公立医院财务管理水平远达不到上述要求，存在一系列需要改进的地方。
（一）医院行业财务核算不能直接反映医疗服务提供方式
医疗服务管理的困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治患者的数量与类型不同，难以直接比较。由此产生的问题即是医疗服务产出划分不清楚，便难以针对不同的“产品”进行绩效控制和定价。
该问题在财务核算层面带来的直接问题是：财务核算仅能通过医疗服务“大类”进行归集（如治疗、手术、医技等），将医疗服务提供过程进行了拆分，无法反映医院创造收入的真实方式。也就是说，医疗服务收入是通过疾病的“诊断”产生的，而会计核算是通过治疗“操作”归集的。相应的，医院成本费用归分摊集、绩效核算、财务分析也都停留在收入成分分析层面，因医疗服务产出相关的，表现为财务核算收入成本构成的变化与财务核算基础相关性不高，如学科发展和技术进步等带来的病种结构变化、医疗政策变更带来的病种收入构成模式的改变等在财务基础数据层面基本无法反映。更糟糕的是，因疑难病人数量增加、三四级手术的增加等体现技术发展的进步在财务核算层面直接反映为人均费用的上升、病床周转下降等可能被解释为加重患者负担的表征，而技术进步的影响因病种“单价”未知而很难通过具体数字进行财务测算，使得财务管理分析陷入两难，很难得到医院管理层的认可。
医院财务核算与服务产出过程的脱节一方面使得财务管理很难真正触及医疗业务发展本源，无法为医院管理者提供有力的财务决策支持信息和建议;另一方面，也会使财务管理在医院管理中的重要性备受质疑，管理层缺乏足够重视可能直接公立医院财务管理发展缓慢，目前公立医院财务管理在实务中普遍仍停留在较为初级的合规性管理层面。
（二）缺乏兼具体现公益性指标与运营指标的公立医院财务管理分析体系
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国发办〔2015〕38号）明确公立医院改革基本目标之一为破除公立医院逐利机制，同时充分发挥市场机制作用。相应的，财务管理分析体系也应该同时满足公益性评价和医院运营评价的需要。
现阶段公立医院的财务分析指标多借鉴于发展较为成熟的企业财务管理分析体系，指标体系偏重营利层面，对公立医院行业还存在适用性的问题，也缺少统一的能够体现公立医院公益性的指标。如现行医疗行业比较通用的财务分析指标有：人均费用、资产负债率、每职工平均业务收入、流动比率等，如上文分析所述，人均费用和人均创收指标的变化难以说明医院收入的结构性变化，简单要求上述费用下降在技术进步的大型医院并不适用，在医院的不同发展时期也存在适用性的问题;流动比率、资产负债率等指标受制于医保回款和政府补助一次性投放等宏观政策影响很难作为医院管理评价和政策制定的依据。
总体来说，目前针对医院行业的运营管理分析仍停留在业务指标层面，受制于信息公开等因素，财务指标在行业以及医院自身层面都没有形成行业标准以及自身判断依据，对标分析也缺乏数据支持。缺少有效的财务管理分析体系作为医院运营管理手段可能加剧财务管理在医院管理中乏力的处境。
（三）科研教学发展绩效评价与医院整体财务管理衔接较弱
建立公立医院公益性为导向的考核评价机制并不仅限于在服务收费、绩效核算、急危重症病人救治等方面体现公益性导向，更深层次的诉求是期望公立医院承担起医疗技术的研究开发与探索的责任。这既是政府大力投入的区域，也是一所医院的核心竞争力所在，而对于科研教学相关的财务管理却存在诸多问题。2019年新提出的三级公立医院绩效评价指标体系也将科研经费相关指标作为衡量医院可持续发展的主要方面。 事实上，医院大部分的科研教学项目均有一定的财政拨款支持，财政预算以项目管理的形式进行申报以及后续的绩效评估。财政绩效评价考虑的是财政资金的效率效果，但是项目代表的研究和探索事项是医院战略发展的重要方面，需要与医院整体的财务管理相衔接，统一进行财务管理与分析，资源配比与战略规划等事项。事实上，我国现行公立医院的项目管理基本独立于医院整体战略规划，更未与医院财务管理进行衔接。
三、提高医院财务管理水平的建议与对策
（一）信息化建设是实现以病种、临床路径为基础的数据归集、数据挖掘的基础
医院创造收入的方式是通过“病种”产生的，财务核算则是按照治疗方式来区分的。即使财务核算仍然按照治疗方式来区分，财务管理报表仍然需要能够提供按照服务收入产生方式——病种诊断来区分的管理口径。近年来，DRGS医院管理系统、医保单病种付费等依托于病种和临床路径的管理方式成为医院管理及医保支付方式的谈论热点，“病例组合”也被定义为一种“医院管理工具”。相应的，财务核算能够提供该口径的管理报表对于医院收入成本结构分析、医保政策制定和运营资金管理均十分重要。
因病种组合复杂，需要依赖强大的信息化建设，且病种管理系统与财务核算系统能够接口对接。一些医院通过引进HRP等与财务核算集成的医院资源管理信息系统，已经能够将医疗收入拆分至与处方一一对应，而通过病种和临床路径系统则能够增加“病种”维度对医院收入进行进一步的拆分标识，实现财务管理角度与业务管理的对接，使医院财务管理真正做好医院的决策伙伴。
（二）推行医院战略管理体系，对战略实施进行全面预算管理
预算管理对现代企业的重要性不言而喻，预算体系也日臻完善。公立医院在预算管理方面仍然较为落后，基本停留在年度收支结余预算和单个项目预算层面，营运资本预算与资本性支出预算缺位。伴随着取消药品加成等降低患者负担的医改政策出台，公立医院收益将大幅下降，营运资本预算管理和战略支出预算管理重要性凸显。
公立医院全面预算管理以医院战略规划为基础，规划医院现有资源，对于医院战略规划十分重要的部分（如科研教学支出）能够在预算管理中单独体现。全面预算管理是一个不断调整的过程，需要按照医院发展带来的收入结构变化不断修改预算，业务发展影响预算管理，而预算管理对业务发展起到规范和引导的作用。因此，基于病种和诊断的预算十分重要，预算管理水平的提高能够显著提升医院资产使用效率，同时保证医院财务政策与战略规划相匹配。
（三）将科研教学支出总体规划与项目管理相结合
科研教学经費需要有自身的财务管理体系，科研教学开支要进行统一的规划部署。
明确政府补助部分和医院自身配套部分的开支情况、项目开支与医院总体开支，且科研教学支出应在全面预算中单独反映，与医院战略发展相关。为了使项目预算规划同时符合医院战略规划与项目管理的需要，要求财务管理深度参与医院的所有科研项目立项、使用和验收的全流程，规范经费使用的同时作为在全面预算中单独反映。在项目管理全部纳入财务管理的同时，按照医院的资源情况规划全院层面的科研教学开支，如人员培训、重点科室发展支持、科研教学奖励性政策等。
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（作者单位：昆明市儿童医院）
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