适应性支持通气模式在慢性阻塞性肺病患者中的应用及护理
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作者: 于艳萍 张帅 苗慧 王珍
【摘要】目的: 探讨适应性支持通气（ASV）模式在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的应用及护理。方法: 2008年11月至2009年12月，选择我院ICU病房COPD患者17例，先后应用容量―辅助控制（CMV）通气模式和ASV通气模式进行自身前后对照。应用每种呼吸模式时，待患者呼吸、心率平稳30min后，记录患者的呼吸力学指标，同时测心率血压，并抽取动脉血做血气分析。应用ASV模式前作好心理护理，通气中保持气道通畅，重点加强人工气道的护理。结果: 与CMV模式相比，应用ASV模式的患者潮气量和呼吸频率增加，同时，吸气流速、呼气时间和吸气时间增高（P<0.05）;呼气流速下降（P<0.05）；气道峰压、平均气道压、吸气阻力和呼气阻力无变化（P＞0.05），患者舒适度好。结论: COPD患者应用模式，人机协调性好，安全性高，可减少患者的呼吸用力。
【关键词】适应性支持通气；慢性阻塞性肺病；人工气道；护理
【中图分类号】R655.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0027-02
适应性支持通气（ASV）是瑞士夏美顿通气机场装备于“伽利略”通气机的一种通气新模式，它利用微机处理控制系统综合监测患者的即时呼吸情况，自动调校和设置通气机参数来适应患者呼吸能力和通气需要。作为新的通气模式，ASV在临床上应用较少。本研究主要目的是将这种新的通气模式与临床中常用的容量―辅助控制通气（CMV）模式进行比较，以评价其应用价值及总结重点护理措施和经验。
1 资料与方法
1.1 对象:2008年11月到2009年12月我院ICU病房慢性阻塞性肺疾病患者17例，均为男性，年龄78-91岁，平均（85.7±4.6）岁。
1.2 方法
1.2.1 试验设计:所有入选患者均应用瑞士夏美顿公司提供的“拉斐尔”通气机，先后应用CMV和ASV模式进行自身前后对照。即：患者应用通气机后，首先采用CMV模式，然后转用ASV模式。两种呼吸模式均待患者呼吸、心率平稳30min后，记录呼吸力学的各项指标，测量患者的心率、血压，并抽取动脉血进行血气分析。
1.2.2 监测的指标: 心率、血压、潮气量、呼吸频率、气道峰压、平均气道压、吸气流速、呼气流速、吸气阻力、呼气阻力和吸气时间常数、呼气时间常数。根据血压计算出平均动脉压，进行动脉血气分析，记录PH、PaCO2、PaO2。
1.2.3 患者舒适度评价: 意识清楚的患者询问其主观感受，包括舒适程度、憋气等情况；意识不清楚的患者，主要通过观察患者是否躁动，心率、呼吸是否增快等征象判断。
1.2.4 护理:实验前做好患者的心理护理，向患者描述实验过程，减少患者恐惧心理；试验过程中，密切注意患者生命体征的变化情况，详细记录各种呼吸模式的参数，重点做好心理护理及人工气道的护理。
1.2.4 统计学护理:采用Stata7.0软件，计量资料以平均数±标准差表示，自身对照采用配对t检验，P＜0.05为差异显著。
17例患者应用通气模式后，7例意识清楚的患者自感应用ASV通气模式后更舒适；10例意识不清的患者，应用ASV通气模式后躁动发生较少。17例患者呼吸力学指标、血流动力指标及动脉血气分析结果见表1-2。
表1 应用两种通气模式时呼吸力学指标的比较（x±s）
P＜0.05vs 容量、辅助控制通气模式比较
表2 两种通气模式时动脉血气分析及血流动力学指标的比较（x±s）
3 讨论
3.1 临床应用: 目前有关适应性支持通气模式在临床上的应用研究较少，尤其是缺乏大规模的临床应用验证。国外学者研究较多的是在心脏外科手术后撤机过程中的应用。本研究显示，17例COPD患者应用ASV模式后，与传统参数明显减慢，同时吸气流速、吸气时间常数、呼气时间常数均升高（P＜0.05）；吸气流速明显下降（P＜0.05）；气道峰压、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力也有所下降，但无统计学意义（P＞0.05）。应用两种通气模式时心率、平均动脉压及动脉血PH、PaCO2、PaO2均无明显变化（P＞0.05），与Belliato等［4］研究结果相似。所有患者应用ASV模式后，7例意识清楚的患者自觉应用ASV模式比用CMV模式舒适程度更好。10例意识不清楚的患者躁动情况较应用CMV通气模式时少，说明了应用ASV模式时人机协调性好，患者呼吸做功减少，因为ASV模式属于“伺服―控制通气模式”它可以定时监测患者的呼吸力学指标，自动调校和设置通气机参数来适应患者呼吸能力和通气需要，在一定程度上可以减少患者的呼吸做功。
3.2 护理
3.2.1 心理护理: 由于患者对ASV通气模式知识缺乏，很容易产生恐惧心理。护士在使用ASV模式机械通气前与使用过程中，应采用多种形式向患者和家属讲述此模式的安全性、舒适性、必要性，消除他们恐惧心理使患者树立脱机的信心，逐渐降低辅助呼吸次数，增加自主呼吸次数，最终达到撤机的目的。
3.2.2 人工气道的固定: 采用胶布及寸带双重固定，翻身时要一人管理好呼吸机管道保证在位通畅。
3.2.3 保持呼吸道通畅: 患者痰液较多易造成气道阻塞、通气量降低，应适时吸痰。吸痰时吸痰管插入深度超过导管内口，将深部的分泌物吸出。吸痰时要严格无菌操作，每吸1次应更换1根吸痰管，每次吸痰时间＜15s。在机械通气过程中密切观察呼吸机各管路有无脱节、阻塞、扭曲、漏气现象，防止气道损伤。
3.2.4 气道湿化:观察呼吸机湿化灌水温，根据痰液情况调整湿化温度，一般为31-33℃；痰液粘稠时可调至35℃，必要时给予0.05%生理盐水2ml进行痰液稀释。
3.2.5 基础护理:做好眼、鼻、口腔及会阴护理，减少感染机会，保持患者床单整洁、干燥，按时翻身及局部按摩，防止褥疮发生。
3.2.6 营养支持: 机械通气患者存在呼吸肌疲劳，营养支持必不可少。一般根据病情不同，选择合适喂养方式。总热量中蛋白质占20%，碳水化合物占40%-60%，脂肪占20%-30%，同时可给予大静脉高营养液，在进行营养支持治疗中注意防止误吸、返流等并发症发生。
3.2.7 加强监测 （1）观察呼吸机参数：呼吸频率开始应低于患者自主呼吸频率，利于触发呼吸机同步呼吸，以后逐渐增加（一般成人12-18次/min），以达到减少呼吸机做功的目的；吸气时间，根据呼吸频率及吸气与呼气的比例而设定；同时护士要随时监测患者气道峰压值（PIP）、肺动脉顺应性（Cdgn）等呼吸力学指标。
（2）监测患者神志、心率、血氧、着重监测呼气末PaCO2的变化，可减少动脉血气测定频率，一般在人机同步、逐渐增加气道压力后，PaCO2可逐渐下降。
参考文献
［1］ Laubscher T P,Frutiger A,Fanconi S,et al.The automatic selection of ventilation parameters during the initial phase ofmechanical ventilation ［J］.Intens Cate Med,1996,22（33）:199-207
［2］ Linton D M,Potgieter P D,Davis S,et al.Automatic weaning from mechanical wentilantion using an adaptive iung ventilation controller［J］.Chwst，1994,106（6）:1843-1850
［3］ Cassina T,Chiolero R,Mauri R，et al.Clinical experience with adaptive supportventilation for fast-track cardiac surgery ［J］.J Cardio Vasc Anesth，2003,17（5）:571-575
［4］ Belliato M,pasero D,et al.Evaluation of adaptive support ventilation in paralysed patients and in a physical lung model［J］.int J Arif Organs，2004,27（8）:709-716
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