妊娠期高血压患者的临床护理
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作者: 杨桂芳 朱丽娟
【摘要】目的: 探讨妊娠期高血压疾病有效的护理，降低该病对孕产妇及胎儿的威胁，为相关治疗起到参考作用。方法: 通过对本院2009年01 月至2010 年01月确诊的妊娠期高血压疾病共153 例患者进行护理监测：制定监测计划，实施临床护理措施，进行效果评价，总结成功护理经验。结果: 对妊娠期高血压疾病实施针对性的监测护理，可以有效控制病情及并发症，本组不少病人属重度妊高症或伴发有其他并发症，都得到了有效治疗。结论: 妊娠期高血压疾病的治疗重在解痉，同时结合镇静、降压等综合治疗。护理上必须加强监测，跟踪患者血压、胎心等变化，重视患者的自觉症状。有效的护理干预可控制妊娠期高血压疾病患者的病情及并发症的发生，密切护患关系，提高母婴生存质量。
【关键词】妊娠期高血压疾病；并发症；监测；护理
【Abstract】Objectives: To investigate the effective nursing care of PIH （Pregnancy Induced Hypertension） patients. Methods: Analyze the nursing care of 153 PIH patients that had been treated in our hospital from 2009 to 2010, and sumarize the effective nursing methods. Results: Nursing and monitoring can control the PIH patient's condition effectively anddiminish the complication and mortal rate. All the patients, included those who were sick seri seriously or had some other complications, had been cured effectively. Conclusion: Nursing and monitoring effectively and intimely might diminish the complication and mortal rate of PIH patients. It can improve the quality of nursing care greatly and increase the survival rate of patients and new babies.
【Key words】 Pregnancy Induced Hypertension; Complication; Nursing; Monitoring
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0183-03
1 绪论
1.1 背景及意义:妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，我国发病率为10%。本病常以高血压、蛋白尿为主要临床表现，严重者出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，以及母婴死亡该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因［1］，孕产妇死亡率为7.5/10 万，围生儿死亡率可高达1.54‰～1.62‰［2］，提高对该病的护理质量是提高产科护理质量的重要环节。近年来，伴随环境、气候、生活方式等条件的改变，妊娠期高血压疾病呈现上升趋势。以我院为例，从2009年截至2010年收治共1307例孕妇，其中妊娠期高血压患者高达153例，占总数的12%。如何最大限度降低该病对孕产妇及胎儿的威胁，已引起围产医学界的高度重视。有效的护理与医疗相结合，可提高对该病治疗效果，也可提高产科护理质量。
本文综合了我院2009年01月―2010 年01月确诊的妊娠期高血压疾病共153 例，对该病病因病理、监测护理进行了探讨，以期总结相关护理经验，为相关治疗起到参考作用。
1.2 关键词及定义:妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病。多数病例表现为妊娠期一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩结束后即消失。一般妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期（又分轻度、重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。
并发症：并发症是一个复杂的临床医学概念。并发症多指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症。并发症也可是在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病
护理：护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应。这一定义反映出护理的四个基本特征：1）了解现象2）应用理论：用护理理论对现象做进一步观察和认识。3）采用行动：通过护理活动，减少痛苦，促进健康。4）评价效果
1.3 文献回顾:本病的基本病理变化是全身小动脉痉挛。由于全身小动脉痉挛，造成周围血管阻力增大，血压增高。肾小球血管痉挛，管腔狭窄，血管壁组织缺氧，通透性增加，蛋白逸出形成蛋白尿。肾小球滤过率降低、钠的排除减少并潴留于细胞外而导致水肿。妊高症的预后与高血压、蛋白尿关系较大，而与水肿关系不大。
2 研究设计
2.1 研究对象:2009年01月至2010年01月间本院收治的妊娠期高血压疾病患者，共153例。
2.2 一般资料:2009 年01月～2010 年01月收治153 例妊娠期高血压疾病患者，其中轻度子痫前期97 例，重度子痫前期48 例，产前子痫8 例。年龄最大41 岁，最小22 岁，平均24.4 岁，所有患者均符合妊娠期高血压疾病的诊断标准。孕周<37 周者103例（最小孕周22+3 周），≥37 周者50 例。孕妇中有内科合并症者36 例，其中合并糖尿病3例；合并病毒性乙肝12例；合并心脏病18例；合并肾病综合症2例；合并肺结核1例；有产科并发症者48例，其中胎盘早剥2 例，羊水过少23 例，胎膜早破11 例，过期妊娠3 例、胎死宫内9例。许多孕妇同时伴有不同程度贫血症状，达到69例。
2.3 研究方法:对153例妊娠期高血压患者临床资料进行回顾性分析。
2.4 研究步骤:收集临床资料，分析治疗、护理过程中的异同点，总结成功的护理经验。入院后给予解痉、镇静、降压等综合治疗，并通过一般护理、用药管理、心电、血氧饱和度监测以及心理护理等方法，提高治疗效果。
2.5 临床表现:153例患者，其中48例重度子痫前期患者有不同程度的头昏、头痛、眼花、恶心呕吐等自觉症状，8例产前子痫患者伴有抽搐、昏迷症状。此外，伴随不同合发症，患者症状也各不相同。如合并心脏病患者在此基础上就伴发有胸闷、心慌气短等表现。
3 研究结果
3.1 护理措施:妊娠期高血压可在门诊治疗，子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症［3］。
在此治疗原则下，临床上对于妊娠期高血压疾病的护理主要有如下措施：
（1） 一般护理：嘱孕妇多卧床休息，进富含蛋白质、维生素、铁、钙、锌等微量元素的食品，减少脂肪摄入。
（2） 孕产妇病情观察:严密监测血压变化，尤其注意舒张压的变化，控制患者血压并预防子痫前期及子癫的发生。
（3） 胎儿宫内监护：教会孕妇数胎动，勤听胎心，间断吸氧，必要时静脉注射10%葡萄糖液+维生素C,增强胎儿对缺氧的耐受力。
（4） 重度患者的特殊护理：如避免声光刺激，使用防护栏，以防坠床。保持呼吸道畅通、防止舌咬伤、给予镇静剂治疗等等［4］。
3.2 研究结果:本组153 例患者入院经治疗与护理，死亡3例，占2%，治愈150例，占98%。3例死亡患者中，2例为伴发心脏病导致心功能衰竭死亡，1例为伴发肾病综合症导致急性肾衰竭死亡，三人均是后期从外院转入，入院时已发生脏器衰竭，最终抢救无效。其余150 例孕妇中，剖宫产112 例，顺产38 例，除胎死宫内9例外，其余母婴均平安出院。
通过对本组153例患者护理的评估和分析，可以得出以下结论：
（1） 上述护理措施合理有效，可以有效控制妊娠期高血压疾病。本组患者除个别外，余者病情均得到有效控制，大多母婴平安。
（2） 监测患者病情至关重要：本病的护理其实已经较为成熟，本组病例中一直就在本院接受治疗的，极少有病情发展比较严重的，而通过对重度患者转入前的治疗过程了解，可以发现，监测不到位、对于早期症状不重视，是导致本病加重一个重要的原因。
（3） 重视患者的自觉症状可以有效预防合并症及并发症的发生。本院作为宝鸡市区三甲医院，转入的重病患者较多。本组案例中有内科合并症或产科并发症的患者超过半数，其实很多是可以通过先期护理予以防止或者减轻的。早发现早治疗才是根本途径。
4 讨论
妊娠期高血压疾病病因尚未明确，但一般认为与下列因素有关：遗传；矮胖体型，摄入热能过高；有贫血，低蛋白血症，缺乏镁、钙、锌、硒和一些维生素，高脂血症；免疫功能紊乱［5］。也有人报道胎盘血管痉挛，病变与子宫及胎盘动脉粥样硬化性病变有关。无论病因机理如何，目前对本病的治疗普遍遵循镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症这样的治疗原则。同时为了有效控制病情，降低风险，确保母婴安全,及时监测护理、重视自觉症状显得尤为重要。
4.1 基础护理:患者入院后置于安静 、整洁 、光线不宜太强的单人房间，避免一切声光刺激，保证充分的休息与睡眠［6］。隔日或每日测体重，定时复查尿蛋白，指导孕妇留尿的注意事项，勤听胎心，每日一次胎心监测，采用腹壁外胎心宫缩监护仪描记胎心曲线，观察胎心率变异及其与宫缩胎动的关系［7］。判断胎儿宫内氧储备。
本组相当多的患者同时伴有贫血症状，占到了总人数的45.1%。妊娠期由于孕妇血容量增加了约40%，血容量增加的幅度较红细胞增加的幅度大，致使血液相对稀释，血中血红蛋白的浓度下降，出现生理性贫血［8］。此外，铁和叶酸是形成红细胞的重要物质，建议患者多食动物内脏、黑木耳、红枣、菠菜和瓜果等食品，必要时可以给予VC、铁片、注射维生素B12等药物进行辅助治疗。
4.2 妊娠期高血压的护理:除了常规护理外，还应保持愉快的心情，左侧卧位，以减轻右旋增大的子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，维持有效子宫胎盘血液循环。密切监护母儿状态，预防子癫及并发症的发生。
（1） 观察血压变化，尤其是舒张压的变化,以判断病情的变化。记录24h 出入液量,定时检查眼底,以评估小动脉的痉挛程度。随时观察孕妇有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状,一旦出现,表示病情进展,要及时处理。（2） 注意并发症的发生:重症孕妇须注意有无胎盘早剥、DIC、脑出血、肺水肿、急性肾功能不全等并发症的发生。询问有无腹痛、阴道出血等症状,注意子宫紧张度及胎动情况,以便早期发现胎盘早剥;避免腹部外伤;应用镇静剂后应卧床休息;应用脱水剂时,注意意识状态、瞳孔、肢体活动及利尿效果,以监测颅压及颅内病变情况。使用甘露醇时,应快速输入,但肺水肿时禁用。
4.3 子痫前期护理:患者入院后遵照医嘱完善各项检查，卧床休息，每日吸氧2次，每次30 min，以增加动脉血氧含量。饮食宜低热量、高蛋白、富含维生素、铁剂、钙剂，适当限制钠盐摄入［9］。近年来，临床上已不再主张严格限制钠盐摄入，只有在水肿明显或水肿发展较快、血压较高时才适当限制食盐和水，一旦症状好转，便可逐渐恢复正常摄入量［10］。护理操作应尽量轻柔，相对集中。床旁加防护栏，床边备急救用品，如压舌板、开口器、拉舌钳等。在此基础上，加强患者血压的监测、胎儿宫内监护、孕妇情况的观察以及用药护理。
4.3.1 血压的监测及控制:重度子痫前期患者进行24 h动态血压监测。血压升高是疾病恶性发展的临床指征，是引发心血管 、脑 、肾等器官损害的重要危险因素。应用降压药时注意平稳降压，减少血压波动，降压药应从小剂量开始逐渐增加，特别是静脉给药。 因其作用迅速，数分钟可达峰值，应根据血压情况调节用药，每5 ～30 m in监测血压1次［11］。
4.3.2 胎儿宫内监护:子痫前期患者易发生胎儿宫内窘迫、胎死宫内。要严密观察胎动、胎心的变化，有无宫缩及阴道流血等现象。如有异常，及时报告医师并协助做相应处理。对孕周< 34周、胎儿发育未成熟者，用地塞米松6 mg肌内注射，1次/12 h，共4次，以促进胎儿肺成熟［12］。
4.3.3 孕妇情况的观察:观察孕妇有无胎盘早剥、D IC、脑溢血、脑水肿、急性肾衰竭等并发症的发生［13］。询问有无腹痛、心悸、阴道出血等症状; 注意子宫壁紧张度及胎动情况，以便早期发现胎盘早剥;定期检查凝血功能， 注意有无鼻出血、牙龈出血、注射针孔出血等出血倾向;观察有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍等脑水肿表现。
4.3.4 用药期间的护理:硫酸镁是治疗子痫前期的首选药。首次负荷剂量一般为25%硫酸镁20 ml + 10%葡萄糖20 ml中，缓慢静脉注射，5-10min推完，维持剂量25%硫酸镁60 ml + 5%葡萄糖500ml静脉滴注，根据血压情况，滴速控制在1～2 g/h， 24 h总量控制剂量在25～30 g，用药过程中检测镁离子浓度。由于血清镁离子治疗量与毒副剂量相近，所以在用药过程中要密切观察是否出现镁离子早期中毒症状［14］。每次用药前和用药过程中，均应检测以下指标:膝反射是否存在， 呼吸不少于16次/min， 尿量每小时不少于25 ml。一旦发现中毒，立即停止使用硫酸镁，用10%葡萄糖酸钙解救。并向病人及家属讲解清楚用此药的注意事项，不能自行调整输液速度，取得配合。
4.4 子痫期的护理:在子痫前期护理的基础上，配备有经验的护士专人护理，安放床档，取出活动义齿，以免脱落堵塞气管，引起窒息，使患者平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，备好急救用品。将缠有纱布的压舌板置于上 、下臼齿之间，以防舌咬伤，给予镇静剂等对症处理［15］。
4.5 临产后的护理:陪伴分娩，创造温馨的分娩环境。潜伏期在宫缩间歇期勤听胎心，每1～2 h听胎心一次；进入活跃期应每15～30min 听胎心音一次，每次听诊持续1m in，必要时持续胎心监护。宫口开全后，尽量不让产妇屏气用力，应在会阴侧切下助娩胎儿，缩短第二产程。胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜，若有残留应及时取出，防止产后出血。
4.6 产后护理:由于产前大量使用镇静剂及解痉药物，易导致子宫收缩不良而出血，且产后子痫多发生 于产后24 h直至10日内，故产后继续严密观察生命体征，防止产后出血及产后子痫的发生。
4.7 心理护理:从临床观察看心理护理对妊娠期高血压疾病患者尤为重要。现在大多数孕妇是初产妇，对分娩真正了解的不多，心理负担较大。首先向患者做好入院指导及环境介绍，使患者认识其主管医生、护士，介绍同病室病友，病区设施，减少患者紧张恐惧情心理，使其保持心情愉悦。有条件可以请已成功接受治疗的产妇与新入院患者进行交流，患者之间的交流，其效果比医护人员指导更好。
4.8 妊娠期高血压的预防:妊娠期高血压疾病病因未明，目前还不能完全预防它的发生。但可以通过护理人员在门诊的孕期保健工作中做好孕前3 个月的登记 、测量基础血压，掌握第一手资料。对具有妊娠期高血压疾病好发因素即年龄过小初孕妇及高龄初产妇，体型矮而胖者 、多胎妊娠 、妊娠高血压病史及家族史 、慢性高血压 、慢性肾炎 、糖尿病 、营养不良等孕妇进行重点监测［16］。
4.9 健康饮食:防治本症要特别注意保持营养平衡：
4.9.1 热能要适当。日本肥胖孕妇妊高症发病率32.0%，为正常孕妇之3.4倍，孕妇每周体重增加高于0.5kg及下肢水肿为妊高症诊断指标，整个孕期孕妇体重增加13―15kg者妊高症发病率高。天津调查妊高症孕妇热能摄入显著高于同期的正常孕妇。
4.9. 2 蛋白质要充分。妊高症患者低蛋白血症明显，可能也与妊高症患者尿中蛋白质含量增高或体内氮代谢障碍有关，上海调查说明妊高症孕妇摄入蛋白质显著低于正常孕妇（分别为每天72.9g与每天90.4g）。但为了避免同时摄入多量动物脂肪应采用动物脂肪少的蛋白质。
4.9.3 脂肪总摄入量与饱和脂肪量要控制。孕妇血脂高于正常妇女，而妊高症患者的血总服固’醇（TC），甘油三酷（TG），低密度脂蛋白胆固醇（LDL―C）皆显著高于正常孕妇， 而高密度脂蛋白胆固醇（HDL―C）则显著低于正常孕妇，重度妊高症患者更明显，故孕妇脂肪热比应在25%以内，饱和脂肪热比应小于l0%。
4.9.4 钙要充足。人群调查钙摄入少的地区妊高症发病率高，而补钙可降低血压及妊高症发病率。血钙降低时甲状旁腺素（PTH）升高以调节血钙水平，长期缺钙可使体内PTH代偿过度，有潜在性血钙升高，多余的钙离子可进入细胞内，引起血管平滑肌细胞收缩导致血压升高。
4.9.5 铁要充足。贫血孕妇妊高症发病率为无贫血孕妇的3.3倍，尤其妊早期血红蛋白低于l00g/L并伴有严重低蛋白血症者更易发病。可能与子宫胎盘缺血有关，也可能与红细胞膜粘附消除循环免疫附合物（CIC）能力下降有关，补铁可降低妊高症发病率。
4.9.6 硒不可缺少。中、重度妊高症孕妇血硒水平显著低于正常孕妇。体内硒含量少时，前列环素合成减少，而血栓素合成增加。前列环素维持血管舒张及抗血小板聚集，血栓素为强烈的血管收缩及血小板聚集物质，二者比例失调可造成高血压。
4.9.7 钠要控制。母体有钠储留时，周围血管阻力增大，对血管紧张素的敏感性增强，而血压上升，故应适度控制钠盐。
4.9.8 维生素A、维生素E要充分。17位芬兰妊高症孕妇血及新生儿脐血中抗氧化物质及脂质过氧化物质（结合二烯）较高，脐血中谷肮甘肤过氧化物酶活性及血浆维生素A低于正常，脐血浆维生素A与母体平均动脉压呈负相关。作者认为妊高症与脂质过氧化物生成有关。上海测定56位妊高症孕妇血维生素E显著低于正常孕妇，可能因其体内脂质过氧化物及自由基增多致血浆维生素E含量下降［17］。
妊高症的护理除了护理得当有效之外，还需要护理人员的高度责任心，须加强巡视。妊娠期
5 推论及建议
5.1 推论
（1） 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，据全国妊娠高血压综合征协会2 年流行病学调查资料分析，妊娠高血压综合征发生率为10.192%。通过对本院 1 年多的分娩情况回顾分析显示：我地区妊娠期高血压疾病发病为12%， 略高于全国统计平均水平，这就提示在加强产前检查的同时，更应重视妊娠高血压疾病的早期发现和治疗。对于妊娠期高血压疾病孕妇在孕期保健过程中，要做到防止胎儿发育不良和早产，同时又要防止胎儿宫内窘迫和胎死宫内。
（2）目前对妊高症的治疗普遍遵循镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症这样的治疗原则。与此同时，及时监测护理尤为重要。鉴于孕妇患者群体的特殊性，治疗过程必须慎之又慎。护理人员除基础护理外，要及时对患者血压、胎心、用药等进行监测跟踪，防止意外。对孕妇的自觉症状要尤为注意，防止病情恶化。
5.2 建议
本组重度子痫病例大部分是从宝鸡县、区等基层医院转院而来，患者多是农村人员，住院前从未做过孕期检查，或只做过1-2次，可见对农村妇女应加强孕期保健知识宣传，提高保健意识。早预防、早发现、早治疗才是防治该类疾病的根本途径。
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