经脐无瘢痕腹腔镜治疗复杂性阑尾炎的效果观察与护理

来源:用户上传      作者: 韦全美

　　（广西南宁市妇幼保健 广西 南宁 530011）
　　【摘要】目的：探讨经脐无瘢痕腹腔镜治疗复杂性阑尾炎的疗效及护理措施。方法：观察15例复杂性阑尾炎行经脐无瘢痕腹腔镜治疗的手术时间、术后肛门排气时间、恢复进食时间、体温恢复情况。结果：本组病例手术时间60～80min,术后肛门排气时间10～23h，进食时间24～36h，体温2～3d恢复正常。结论：该术式术后疼痛轻，恢复快，腹壁无瘢痕，安全可行，护理有其特点。
　　【关键词】经脐；无瘢痕腹腔镜； 复杂性阑尾炎；护理
　　【中图分类号】R513.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0122-01
　　腹腔镜阑尾切除术在治疗急性单纯性阑尾炎中的优势已得到公认，但在复杂性阑尾炎中的应用还存在争议［1］。我院小儿外科于2009年3月至2011年4月采用经脐腹腔镜行阑尾切除术治疗复杂性阑尾炎15例，效果满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1临床资料： 本组15例中男6例,女9例。4岁～28岁,平均12.5岁。阑尾穿孔8例，坏疽性阑尾炎5例，阑尾周围脓肿2例。术前有持续高热不退等严重中毒症状。常规使用抗生素和其他药物治疗。术前留置胃管、导尿管。术后禁食期间采用全静脉营养（TPN）。
　　1. 2手术方法： 气管插管全麻，行经脐腹腔镜阑尾切除术（WLA）。患者取头低左斜20度位。沿脐轮缘各做长5mm、3mm、5mm3个独立小弧形切口,置入相应Trocar。气腹压力10～12mmHg。置入腔镜和改进后的操作钳、超声刀。吸净脓液,分离影响手术视野的粘连。沿结肠带寻找阑尾根部,分离根部后结扎,超声刀切断, 处理残端。逆行游离、裸化切除阑尾,清理局部脓肿和粘连。针对脓液所在区域,用生理盐水和甲硝唑注射液定点区域性冲、吸清洁。经Trocar取出阑尾和粪石（二者过于粗大者经换置10mmTrocar取出）。［2］术后予抗感染治疗。
　　2 护理
　　2.1 术前准备
　　2.1.1 除按腹部手术术前护理常规外，在护理上重点做好脐部清洁，以及术前排空膀胱、开塞露导便等。
　　2.1.2 心理护理。由于多为急诊手术,手术准备时间相对较短,加上患者腹痛难忍，进行心理护理时,使用安慰性语言,充分利用术前准备的时间通俗易懂地给患者及家属介绍腹腔镜的相关知识, 消除患者和家属心中的疑虑,取得配合。
　　2.1.3 术前留置尿管、胃管。对需要留置胃管、尿管的患者，做好解释工作，置管成功后固定好，并保持其通畅。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 术后苏醒期的监护与体位。手术完毕，将患者送麻醉复苏室监护，麻醉清醒后送回病房。注意监测呼吸频率和深度，预防高碳酸血症。术后常规吸氧4～6h。患者清醒平卧8小时后，给予改半卧位，防止形成膈下脓肿，提高患者的舒适度。
　　2.2.2 腹部体征的观察和脐部切口的护理。术后注意观察有无腹胀、腹痛，以及是否伴有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜剌激征，防止内出血；本术式术毕予金霉素眼药膏涂抹切口，脐眼纱覆盖切口，所以注意观察脐部切口敷料是否固定，有无渗血等情况。术后第二天开始予微波治疗右下腹部或脐部切口。本组病例术后1～3d内出现腹泻有5人，均为解黄色水样便，考虑有残余感染，继续静脉应用头孢菌素或联合应用甲硝唑抗菌、补液治疗，维持水电解质及酸碱平衡。1～2d后，腹泻症状缓解。
　　2.2.3 术后体温的观察。术后3天内常规每天监测体温4次。有文献报道若术后5～7天患者体温下降后又升高，且伴腹痛、腹胀、腹肌紧张，提示腹腔感染或脓肿。我们观察发现：大多数术前高热患者，术后体温曲线呈逐日下降趋势，2～3d后体温可恢复至正常。
　　2.2.4 留置引流管的护理。患者术后返回病房时，护士固定好各类留置的管道，防止牵拉或松脱，并保持引流通畅，并观察引出液体的性质、量及引流速度。如腹腔引流管引出的液体变清亮，且量少, 可考虑拔管。本组留置胃管和尿管有8例，经脐部切口放置腹腔引流管有5例。腹腔引流管一般 1～ 2d拔除，胃管、尿管一般术后1d拔除，如出现腹胀，肛门未排气，可延迟拔胃管。
　　2.2.5 术后禁食期与恢复期的饮食管理。由于复杂类型的阑尾炎病程较长, 术前消耗大, 体质相对较差。为此，在术后禁食期间给予患者全静脉营养。以保证患者在术后不能进食的情况下，提高免疫力和促进伤口愈合，平稳地度过危险期。同时，也有助于免除或减轻饥饿、疾病等所致的不安、烦躁等负性情绪。本组病例术后予静脉营养3～5天。胃肠道功能恢复后进流质饮食，次日改为半流质饮食，逐渐过渡至普食，患者恢复良好。
　　2.2.6 静脉营养输注的护理。本组病例选用外周静脉进行输注。选择上肢弹性好、管径较粗的静脉，避免使用下肢静脉。因为下肢静脉瓣最多，血液回流最慢，营养液滞留于下肢静脉，容易诱发血栓形成。其次注意输液速度。输液时均匀输入，葡萄糖的输入速度应＜5 mg／（kg・min），20%脂肪乳250 ml约需输4～5h，停用高营养液前用5%葡萄糖过度。［4］，每日更换注射部位，减少刺激，避免静脉炎的发生。
　　2.2.7 术后早期活动指导。由于腹腔镜对腹腔干扰小,术后清醒8h后可床上活动,适应后第2d可下床活动，以促进肠蠕动的恢复，并防止术后肠粘连和肺部感染，同时也有利于残余CO2排出。
　　3 结果
　　本组病例手术时间60～80min，无需脐外切口辅助或中转开腹。术后肛门排气时间10～23h，恢复进食时间24～36h。5例经脐切口留置引流管,术后2d拔除。术前高热病例，术后体温逐日降低,2～3d体温恢复正常。所有病例术后4～8d痊愈出院。患者满意度均在95%以上。随访2～16个月,无并发症发生。
　　4 讨论
　　经脐入路腹腔镜手术（TUES）是指经脐部这一人体自然皱褶部位置入器械进行手术，以达到术后腹壁无可见瘢痕，更加美观、更加微创的目标。其技术的优点为较好的美容效果和减轻腹壁肌肉穿透的损伤，从而减轻手术伤口的疼痛。脐部重建后腹部也无可见的手术瘢痕。同常规腹腔镜手术相比，TUES是难度比较大的手术,［5］对手术医师技术要求更高。
　　4.1 本术式的优势。首先本术式设计脐孔是唯一的手术入路，所以患者体壁神经和肌肉免遭切断, 同时也减少对肠管的牵拉翻转,故患者术后疼痛轻,下床活动早, 腹腔粘连减少；其次能充分利用腹腔镜视野广的特性, 彻底地吸净腹腔隐匿部位的残余渗液, 做到彻底冲洗及通畅引流, 最大限度地清除了感染灶，胃肠道功能恢复快,肛门排气时间缩短, 住院时间更短；再者术后切口隐匿于脐轮内,腹部外观无明显瘢痕,达到良好的美容效果,患者易于接受［2］；术后切口感染率低。对于复杂性阑尾炎术后切口感染率, 颜松龄等［3］报道腹腔镜手术、开腹手术术后切口感染率分别为1.6%、14.1%，王小林等［4］报道腹腔镜手术、开腹手术术后切口感染率分别为1.8%、10.5%。本组病例无切口感染发生。
　　4.2TPN在复杂性阑尾炎术后机体恢复的作用。静脉营养液是将机体所需的糖类、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等营养物质按需要及一定比例混合而成。由于分解代谢反应在创伤或手术后会大于单纯的饥饿所引起的反应。如果机体未能获得维持生理需要的能量，就会动用储存的脂肪、糖原和蛋白质等来提供热能，从而导致机体的抵抗力、修复力明显下降，影响患者术后的康复。蔡慎等［5］研究表明：使用TPN＜5d和5～14d的患者营养改善状况最佳，分别为52.94%和33.61%。本组病例使用TPN≤5d，患者术后恢复快，所以在复杂性阑尾炎术后应用TPN，效果很好。
　　综上所述，经脐腹腔镜手术在复杂性阑尾炎中的应用，安全可行，不仅减少了患者的痛苦, 同时也为临床护理带来了诸多便利, 特别是术后, 患者疼痛轻、恢复快、住院时间短,减轻了护士的工作负担，而且患者术后生活质量高，满意度高。
　　参考文献
　　［1］ 田鹏, 王旺河, 张超, 等.腹腔镜及开腹手术治疗小儿复杂性阑尾炎268例［J］.世界华人消化杂志 2010，18（8）: 849～850
　　［2］ 伍端友,黎君君,罗博文,等.复杂阑尾炎经脐无瘢痕腹腔镜切除术的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志,2010,11（15）:852～853
　　［3］ 郭羽,许颖,霍晓鹏,等.经外周静脉营养支持并发静脉炎的发生因素及预防措施［J］.中华现代护理杂志,2009,29（15）:3083
　　［4］ 朱江帆.腹壁无瘢痕手术:微创外科医师新的追求［J］.腹部外科,2010,1（23）:7
　　［5］ 颜松龄,张道建,吴锦城,等.复杂性阑尾炎术式的抉择［J］.腹腔镜外科杂志, 2008, 13（2）: 134
　　［6］ 王小林，张文，魏明发，等. 腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗儿童复杂性阑尾炎的回顾性研究［J］.临床外科杂志,2010,2（18）:120
　　［7］ 蔡慎，郑英丽，方丽，等.全静脉营养液临床利用研究［J］.药学实践杂志,2010,2（28）: 147
　　

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