全身麻醉用于危重孕妇剖宫产的体会
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作者: 傅玉纯
（北京市大兴妇幼保健院 北京 102600）
【摘要】对于危重且生命体征复杂的孕妇进行剖腹产手术时，全麻是一个风险较高也是炒作复杂的过程。在我院从在2008―2010年4年期间行全身麻醉孕妇剖宫产手术共32例，现进行分析探讨。
【关键词】全身麻醉;剖宫产;应用
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）06-0329-01
在对需要剖腹产的孕妇实施手术时，选择合理的麻醉方式至关重要，因为麻醉方式安全性关系到孕妇母女的安全性，而椎管内麻醉已经运用于很多需要剖腹产的孕妇。在当前大部分主刀医生为需要剖腹产的孕妇选择麻醉方式都是椎管内麻醉，而全身麻醉应很少应用，椎管内麻醉主要有两种方式：单纯蛛网膜下腔硬膜外腔麻醉或阻滞麻醉。可是，如果在需要剖腹产的孕妇同时患有其他的疾病，此时选择麻醉方式是应该慎重，为保母婴安全，必须选择全身麻醉，这是由于全身麻醉的安全性决定的。我们医院在过去半年中一共为需要剖腹产的患者提供了32例的全身麻醉手术，现作报告如下：
1 方法和资料
1.1 普通资料:实施全身麻醉的剖腹产手续总共有32例，其平均的年龄为28加上或者减去8岁，平均的体质73加上或者8公斤，平均的孕期36加上或者5周。患者之所以要采取全身麻醉是因为：妊娠并有高血压综合征的11例；而胎盘早剥的9例；因体重超标导致椎管内穿刺失败的1例；由于血小板锐减导致紫瘫的1例；由于二尖瓣的狭窄的1例；由于胎儿突然性宫内窘迫的8例。其中急诊患者22例，饱胃的患者有15例。
1.2 麻醉处理:手术前的麻醉处理相当重要，不管是何种麻醉，在事前都要进行0.5mg的阿托品肌肉注射，不需要使用安定类的镇静药物，要择期进行手术的患者需要常规性禁止饮食8小时,而饱胃的患者需要留置胃管。当患者进入手术室后，需要监测其生命特征，包括血氧饱和度, 心电图、无创血压、心率、脉搏和尿量，同时建立起静脉的通路。麻醉前要做好麻醉剂检查以及药物配制等麻醉前的措施，然后手术医生铺单消毒后，先采用充分的局麻后切皮，直至切子宫前，在进行全麻诱导插管，诱导麻醉的药物一般选择为依托咪酯0.2毫克每千克或丙泊酚2毫克每千克（心血管功能较差者宜用依托咪酯），维库溴铵0.08至 0.12 mg/ kg、芬太尼1至1.5ug/ kg或阿曲库铵0.6 mg/ kg（肝功能较差者宜用阿曲库铵），但如果患者休克且无其他疾病者宜用氯胺酮1.0至 1.5 mg/ kg。依据患者的状态不同麻醉维持适宜采用依托咪酯或丙泊酚, 阿曲库铵或维库溴铵、异氟醚, 氯胺酮,芬太尼进行搭配，接着留院观察。
2 结果
麻醉后所有患者的生命特征基本是稳定的，并没有太多明显的变化，没有发生一例麻醉意外，麻醉修道后十分钟所有胎儿均顺利出生，由于孕妇或者胎儿发生很多器官衰竭，出现了1例胎儿死亡。
3 讨论
由于椎管内麻醉的副作用较小，主要表现为对胎儿的正常生长发发育影响不大还有对孕妇的健康没什么影响，因此在国内外受到普遍的欢迎。全身麻醉的副作用主要表现在对胎儿的发育影响和对母体子宫的弹性有影响。胎盘运输方式主要有异化弥散、单纯弥散、细胞吞饮、渗漏、主动传递等。当分子量小于600时物质易透过胎盘，当分子量大于1000时物质难通过。物质脂溶性高低和油水分配系数也对通过胎盘的难易有影响。当前研究发现胎盘莫实际上是一层脂质屏障，是由卵磷脂构成的，其物理和化学性质和蛋白质一样。只要是脂溶性高且电离度较小的物质都很容易透过胎盘。例如易溶于脂肪硫喷妥钠是很容易透过胎盘的。大约只要两分钟孕妇和婴儿血浓度就会一样。只要是麻药的分子量小和具有脂溶性都能迅速的融入到胎体里面。但是难溶于脂肪且电离强度高的琥珀胆碱较难透过胎盘［1］。
当麻醉药物经脐静脉由母体进入胎儿以后大约有50%左右进入肝脏后代谢。其余的部分要从静脉导管经过下腔静脉进入到体循环的系统之中，当到达脑循环的时候药物的浓度已稀释，药物在脑组织中的浓度是相当的低的。但是胎儿或者新生儿的血脑屏障通透性很高，药物容易高浓度的进入脑部。会出现呼吸抑制，当低氧血症和蓄积时膜的通透性会更大。加上胎儿的肾功能还不是很完全，因此相对成人来说药物的排泄能力差而且非常的缓慢。其肾小球渗透率仅为成人的30%到40%，还有肾小管的排泄量要比成人低20%到30%。所以，药物的排泄和稀释能力很差。
胎儿的肝脏的重量约为气体中的4%，但成人式2%。这些年来还发现，胎儿的肝内有细胞色素P-450与NADPH-细胞色素，葡萄糖醛基转移酶、C还原酶的活性与成年人并没有明显的差异，从这些我们可以看出胎儿的肝脏对药物的解读能力与成年人并没有很明显的差异。
不管采用何种麻醉方法或者药物，都会对孕妇的神经有一定的抑制作用，同时，都会对胎儿产生一定的影响。所以，我们在用药时一定要谨慎的考虑用药剂量、方式、时间最重要的是胎儿和母体的身体情况。要是胎儿产出时正是药物浓度的高峰时期，则可能会对婴儿产生不利的影响，如窒息或产生终身性或者类天生性的后遗症［2］。
应该强调指出的就是对孕妇非常重要的还有一点就是血液流通和渗透的平衡性，由于受到麻醉方式和药物的影响，病人的血液流通速度和效率都会有所改变，所以，对患者的体液治疗对保证孕妇和新生儿的安全性有十分重要的作用，如果是剖腹产，这种影响将会十分的明显，要首先，要防止患者出现低血压的情况，其次，又要放患者血流速度过快，血压过高，对血管的压力增加，这些都需要：第一，是集体的血管容量维持在一个比较合理的水平；第二，在输液时要把握输液的量，避免输液过快或者输入的液体易产生堵塞或者胶体流动，在使用数通血管的药物时也要注意患者自身的情况，避免超出负荷，准确的确定补充液体的时间和种类，保持适当的血液压力和流通速度是非常重要的。综上所述，主治医生一定要特别慎重的选择麻醉方式，全麻是比较危险的麻醉，在进行剖腹产手术时一定要注意根据当时的情况合理选择，无论是选择麻醉方式还是选择麻醉药物都要注意把握时机且要根据当时孕妇和新生儿的生理特征进行合理的选择，已达到治疗或者手术的最佳效果。
总之，对于危重且生命体征复杂的孕妇进行剖腹产手术时，全麻是一个风险较高也是炒作复杂的过程。对药物的选择、孕妇和新生儿的全面评估、体液治疗和用药时机的把握还有医生与病人的配合程度都是手术成功与否的关键因素。
参考文献
［1］ 李仲廉，邓乃封,妇产科麻醉学［M］,天津科学技术出版社，2008
［2］ 庄心良，曾因明,现代麻醉学［M］.3版,北京:人民卫生出版社，2006
［3］ 代海滨，周志强等，全身麻醉在剖宫产中的运用［J］.医学研究生学报，2011
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