42例主动脉夹层动脉瘤临床观察与护理
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作者: 马书红 赵向群
【摘要】目的:探讨主动脉夹层动脉瘤的临床观察与护理，提高救治水平。主动脉夹层动脉瘤（AD）是由于各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流沿内膜与外层之间纵行剥离而形成的壁内血肿。该病起病突然，病情进展快，临床表现复杂多变，发病24小时死亡率达20％～40％，1周内为 60%～70%[1]。因此，掌握该病的临床表现和护理观察重点至关重要。现将我院心血管内科于2007年2月-2009年5月接诊的42例患者，总结报告如下。
【关键词】主动脉夹层瘤; 临床观察；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0141-01
1临床资料
一般资料:42例均为2007年2月至2009年5月期间经超声、CT、MRI确诊的夹层动脉瘤的住院患者，其中男32例，女10例，年龄35~75岁，平均55岁。42例均有高血压病史，入院时血压为170~220/ 110~130 mm Hg,18例合并高脂血症，5例合并糖尿病，8例合并冠心病。42例均表现为急性突发性胸、后背或腹部剧烈疼痛，由前胸沿后背脊柱旁主动脉走行向腰部放射。从发病到确诊时间均在24 h内。按De bakey分型，Ⅰ型28例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。42例患者3例死亡，39例经内科保守治疗或手术介入治疗康复出院。总死亡率为7.1％, 与以往文献报道的胸主动脉瘤超过 20%的死亡率已有了显著的降低。
2临床观察与护理
2.1疼痛的观察与用药护理： 疼痛是 AD 患者最特征的临床症状，疼痛典型表现为突然发作并且开始最为剧烈。疼痛可直接反映病情的进展，如果疼痛减轻后又突然加剧，提示夹层分离继续扩展；疼痛突然减轻或消失是主动脉夹层停止剥离或夹层血肿破向血管腔的指征；因此护士应密切观察疼痛的部位、范围、性质、程度，发现病情变化及时进行处理。疼痛剧烈时遵医嘱给予有效的镇痛、镇静治疗。本科35例患者通过使用降压药物，疼痛得到了有效的缓解，6例应用硝普钠降压后疼痛无明显改善，遵医嘱给予杜冷丁50mg加非那根50mg肌注，患者疼痛减轻。由于AD疼痛异常，两上肢的血压和脉搏可有明显差异，急诊患者的病情观察多以护士为主，护士除了做好生命体征观察，和用药效果观察外，重点应注意右上下肢血压、脉搏是否有明显差异的观察，神志的观察，以及有无心力衰竭、心律失常等并发症的发生，及时抢救。并情危重的患者不但做好病情观察，还应做好病情的记录。当患者病情稳定时应及时进行必要的诊断检查和转送到ICU进行进一步治疗[2]。
2.2血压的监测与用药护理： AD最常见致病因素是高血压，高血压并非是引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展，临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层的分离相关。严密监测血压变化，由于主动脉分支受夹层血肿压迫成内膜撕裂使其开口堵塞，引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉搏动减弱或缺如，可引起四肢血压不一致，应测量四肢血压。注意观察血压高低与疼痛的关系，血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征，一旦发现血压突然大幅度下降，应考虑动脉瘤破裂，立即报告医生进行输血和手术治疗。护士应迅速、及时、准确完成降压药物的使用，我科常用血管扩张剂和β受体阻滞剂联合应用，使用硝普钠，开始剂量25～50ug/min，以后根据血压渐渐调节，硝普钠溶液对光敏感，需现配现用，滴注瓶及管道用黑布包裹。用药过程中应注意以下护理要点：严密观察神志、心律、心率，心电图、出入量等，每5～10分钟测量血压一次，或用自动血压计连续监测；严密观察降压药的不良反应：如头痛、头晕、恶心、心悸、低血压等，注意卧床休息，以防发生体位性低血压，严格掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，并记录。
2.3心率的检测与用药护理：硝普钠作为常规降压的同时，它的另一作用反射性心搏增强也显现出来。另外，由于患者焦虑、恐惧和对疾病不了解，同样可使心率加快超过100次/min，而心率加快，可使夹层血肿伸延，故应及时控制心率。使用β受体阻滞剂心得安或美托洛尔口服，地尔硫卓30mg加5％葡萄糖250ml或0.9％盐水250ml静滴，病情稳定后应逐渐将静脉给药减量或停止。心率控制在60～70次/min，既能保证心、脑、肾的基本灌注，预防其他并发症，又可有效地延缓或终止夹层血肿继续伸延。
2.4心理护理： 本病发病突然，疼痛难忍，且多表现极度的恐惧及焦虑，有的患者出现悲观失望和濒死绝望的恐慌，而此不良的心理状态不利于血压及心率的控制，严重威胁病情。因此，创造安静舒适的环境，做好安慰解释工作，根据不同的个体给予心理疏导，利用语言及非语言信息给予患者支持。让家属陪护在患者身边，使患者感到有所依靠，树立战胜疾病的信心。根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。
2.5基础护理
2．5．1周围血管搏动的观察:经常检查四肢动脉(桡、股、足背动脉)搏动情况，观察搏动是否有消失现象或双侧足背动脉是否对称。
2．5．2神经系统的观察:若病变累及供应脑或脊髓的动脉，或因休克减少血液灌注，或压迫神经，可产生一系列神经症状，注意神志变化、眼球活动及肢体肌张力等情况。
2．5．3泌尿系统的观察:腹主动脉瘤破裂时可出现少尿、血尿、无尿等临床表现，应准确记录出入量，预防肾衰[3]。
2．5．4发病后应绝对卧床休息，限制探视，防止病情加重。绝对卧床期间患者的日常生活由护士协助进行，嘱患者排便时不要用力，可常规服用通便药物，以免血管内膜进一步撕裂，同时做好口腔、皮肤护理。
2.6围手术及术后护理： 在抢救室应做好术前准备:备皮、配血和留置尿管以及术前药物注射，尽最快的速度送患者入手术室以争分夺秒地抢救患者。动脉瘤患者术后大部分表现为高动力状态，心率快，血压高，术后尽早使用血管扩张剂减轻血管阻力，首选药物硝普钠，微量泵泵入，使动脉平均压维持正常较低水平，以防高血压所致的吻合口出血或破裂。同时，因手术暴露范围大，耗时长，移植异体材料多，要特别重视术后无菌操作及抗感染措施，另一方面，给予患者高热量、高蛋白饮食，以促进吻合口愈合[4]。
3小结
主动脉夹层动脉瘤为少见的急发病。随着疾病谱的改变，使原来少见的疾病日渐增多;该病起病急、发展快、易误诊、死亡率高，要求护士有敏锐的观察能力，熟悉相应的临床表现、体征和实验室检查，为早期确诊和治疗提供重要依据。所以，这就要求护士队伍是一支高素质的护理队伍。高血压是本病发病的重要诱因，日前由于生活水平的提高，人们的生活饮食习惯不健康，导致高血压患者的数量越来越多，因此，对高血压患者的健康教育尤为重要，这样才能从根本上减少此类病的发生。
参考文献
[1]黄菜青.主动脉夹层动脉瘤急性期患者的观察与护理.当代护士,2008,11（1）：33-34
［2］张群开，李秋屏，孙诚. 主动脉夹层动脉瘤的急救及护理.广东医学院学报,2007， 21（4）：420
［3］邓永连.夹层动脉瘤患者的抢救与护理观察.当代护士,2007，（3）：33-34
［4］张海燕，于欣.主动脉夹层动脉瘤患者的护理现状.中国实用护理杂志，2008， 21（18）：63-64
［5］刘英玲.主动脉夹层动脉瘤支架植入术围手术期的护理进展.护理研究,2008，2（22）:481-482
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