1例主动脉夹层隔绝术后并发脑梗塞的护理体会
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作者: 徐 娟
【摘要】目的:总结主动脉夹层护理措施。 方法一例主动脉夹层病人的护理。结果:患者经精心治疗护理,病情好转后转至血管外科。结论:早期发现主动脉夹层术后并发脑梗塞关键是与病人多交流,及早发现异常并处理。
【关键词】主动脉夹层;脑梗塞;护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)08-0359-01
1 临床资料
患者:男性,67岁。患者于14小时前爬山后弯腰时自觉头晕,静坐后不能缓解,并出现腰部以下至右下肢发凉、麻木感,遂送至四院就诊。CT示“腹主动脉异常”后转我院治疗,急诊行下肢动脉CTA检查见右下肢动脉闭塞,进一步行主动脉CTA见主动脉夹层瘤于2010-03-2323:42收住ICU监护。患者有高血压病史七年。入室时T:37.0℃、P:72次/分、R:14次/分、BP:146/76MMHG。双侧桡动脉搏动对称无减弱,双侧股动脉搏动不对称,右侧股动脉搏动微弱,右足背动脉搏动消失。予以心电监护、吸氧、止痛、控制血压、心率、营养支持、完善相关检查处理。于04-02病情稳定,转血管外科继续治疗。于04-13在全麻下行DSA下右股动脉切开血管型支架植入治疗,术毕回ICU监护,神志清,HR:68次/分、BP120/61MMHG,双侧桡动脉搏动无减弱,右侧股动脉搏动稍弱,右足背动脉搏动微弱,双足肤温一致,予以心电监护、吸氧、抗感染、控制血压、心率、右股动脉处砂袋压迫,绝对卧床、制动。于术后第二天床位护士在与病人交流时发现患者口齿不清,左侧肢体肌力下降,复查CT示:脑梗塞。予以活血,疏通微循环等处理。
2 护理体会
2.1 一般护理
2.1.1 环境:为患者提供整洁清新的病房环境,室内光线柔和,定时通风换气,调节室内温度在18℃～20℃,避免因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。取得家属配合减少探视。
2.1.2 病人入院后保持绝对卧床休息,严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征,变化,发现异常及时报告医生,记录24 h出入量,给予清淡、易消化的半流质饮食或软食,给予缓泻剂以保持大便通畅,忌用力排便。
2.1.3 心理护理: 由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛,使患者甚为恐惧、焦虑,加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床,使其更加忧虑,这对心率、血压的控制极为不利,可促使夹层血肿伸延。因此,专科护士应及时关心安慰患者,解除病情,以消除恐惧、焦虑心情,积极配合治疗。
2.2 镇静止痛:主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素,在应用降压药物同时,适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射,必要时4~6 h重复一次。疼痛加重或缓解能直接反映病情的进展,即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离[1]。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10 mg肌内注射,协助患者采取舒适的体位,创造安静、整洁、空气清新的病房环境,根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐,轻柔有节律的按摩,转移注意力,使患者情绪放松。
2.3 减慢心率,控制血压:由于病人剧烈疼痛、焦虑、恐惧和血压异常,常出现心率加快(>100/min),使用β受体阻滞剂艾司洛尔50 μg/min～300 μg/min持续泵入或口服美托洛尔,控制心率在60-75次/min[2],以有效延缓或终止夹层血肿继续伸延,使疼痛消失。迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率,以减少对主动脉壁的冲击力,是有效控制夹层剥离及继续扩展的关键措施,应尽快将收缩压降到100 mmHg～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[3]。测量血压时应同时测量四肢血压,作为临床用药的标准。快速降压以硝普钠0.25μg/(min・kg)～10.0μg/(min・kg)持续泵入,根据血压水平逐渐调整剂量,直至达到目标血压。硝普钠遇光易分解变质,应注意避光,现用现配,超过6 h应重新配制。单用硝普钠可引起反射性心率加快,须同时给予β阻滞剂静脉注射或口服。控制血压须同时加用口服降压药物,如噻嗪类、钙离子拮抗剂、β阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB),但一般不应用血管紧张素转换素抑制剂(ACEI),因其致咳嗽副反应可能加重病情。降低血压过程中须密切观察病人血压、心率、意识、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指证。
2.4 术后护理:术后严密监测生命体征的变化,特别是血压、心率、目标要求同术前,血氧饱和度,尿量等。严密观察切口渗血情况,有无血肿或淤斑,予以砂袋压迫。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵,导致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉,影响脊髓供血导致截瘫。因此,应密切注意监测病人上下肢的血压、动脉搏动(桡动脉、足背动脉)、皮肤颜色及温度,同时注意病人的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动,术后第1天床边适量运动,以后每天逐渐增加活动量和时间,促进肠蠕动,增加食欲,增加自信心,促进体力的恢复。
2.5 术后并发症的观察:
2.5.1 术后内漏:内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂。
2.5.2 截瘫的预防;
2.5.3 术后综合征:术后短期内患者会出现一过性C-反应蛋白升高,发热(常见于术后第二天起,午后发热,体温一般不超过38.5℃),红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降(一般无需输血治疗)等表现。体检时无感染症状,因原因不明故暂且称之为术后综合征。
2.5.4 术后中风:如患者神志清楚,需与病人多交流,及早发现有无口齿不清、一侧肌力下降等中风症状。
2.5.5 术后支架远端动脉瘤形成。
2.6 出院指导:药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后,本病不能终生治愈,主动脉壁的病理过程不会完全终止,无论药物还是介入治疗,仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等,向患者讲解药物控制血压的目的,活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物,避免剧烈活动,保持情绪稳定。监测血压的变化,将血压控制在正常范围,定期复诊。
3 结果
患者神志清楚,左侧肌力好转,口齿清楚,血压125/68mmHg,脉搏67次/分,于04月20日转血管外科继续治疗。
4 讨论
AD是目前病死率最高的心血管疾病之一,男性发病率较高,高血压为最常见病因。内科药物治疗应侧重两个方面,即降低收缩压和降低左室射血速度,该患者术后用硝普钠降压,曾一度收缩压降至80mmHg,考虑是否因血压过低影响了脑灌注,而诱发了脑梗塞,所以血压降至维持心、脑、肾灌注的最低需求水平为宜,严禁使用抗凝剂。因为该患者为清醒患者,术后床位护士应了解术前病人情况,并多与病人交流,及时发现异常并处理。出院后应长期服药控制血压至理想水平,定期随访,避免远期并发症的发生。
参考文献
[1] 封华,丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤支架置入术的护理[J].中华护理杂志,2003,38(8):608~610
[2] 黄新天.主动脉夹层的治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(3):139
[3] 蔡立慧,方少意,等.主动脉夹层行覆膜支架安置术4例的护理[J].中国误诊学杂志,2006,10(6):4020~4021
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