推进乡镇卫生院医药卫生体制改革
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作者: 郝春
【摘要】 在实施基层医疗卫生机构医改试点过程中，理清思路，创新改革模式，积累推广经验，提出改革中存在的主要问题和对策建议，使新医改顺利稳步开展。
【关键词】 乡镇卫生院 医药卫生 体制改革
一、基层乡镇卫生院的基本状况
崇礼县乡镇卫生院共有10所，村卫生室256个，辖区服务总人口12.89万人，核定编制142人，现有在职干部职工143人，其中专业技术人员74人，执业助理医师16人，执业医师19人，床位138张，医改前平均药品加成率53％，总体负债302万元，2008、2009、2010年收支结余分别为－153万元、－207万元、－186万元。
二、乡镇卫生院医改工作的实施情况
（1）县委、县政府高度重视医改工作，召开专门会议研究讨论，成立了“崇礼县医药卫生体制综合改革领导小组”，由县长任组长，各相关职能部门为成员，设立了医改办公室，负责综合协调医改工作。（2）制定了《崇礼县人民政府关于基层医药卫生体制综合改革实施方案》、《崇礼县人民政府关于乡镇卫生院基本药物零差率销售实施办法（试行）》、《崇礼县人民政府关于乡镇卫生院绩效考核管理办法（试行）》等文件，确定了符合我县实际的管理制度、人事制度、分配制度、药物制度、保障制度等五项改革的具体内容，为新医改起到了保驾护航的作用。（3）对乡镇卫生院的医疗、药品收支进行了摸底调查，重新核算了2007～2009年三年的基本收支情况，掌握了乡镇卫生院的基本药物销售、人员结构、诊疗设备使用、基本运转费用等相关数据，县级财政每月安排28万元医改经费，以保证基层医疗结构开展正常的工作。（4）县编制部门根据省、市编办《关于乡镇卫生院人员编制的通知》的精神，由人事部门、卫生部门提供现有基层卫生技术人员底数，按照乡镇卫生院的主要工作职能和服务基层人口数，结合坝上山区具体情况，重新核定编制，核定10所乡镇卫生院编制142人。（5）县卫生局成立了“崇礼县乡镇卫生院财务集中核算中心”，制定了《崇礼县乡镇卫生院财务集中核算管理办法（试行）》，对乡镇卫生院的财务实行统一核算，分户管理，坚持各乡镇卫生院的 “三权”、“四责”不变：“三权”为资金所有权不变、资金使用权不变、资金审批权不变，“四责”为资产管理责任不变、债权债务管理责任不变、财务收支平衡责任不变、会计主体责任不变。（6）县级财政部门的预算科、社保科、国库科和卫生主管部门的计财科联合沟通，加大了医改资金的监督力度，确保医改资金及时拨付到基层医疗机构。
三、医药卫生体制综合改革中存在的主要问题
（1）基本药物的零差率销售问题。基本药物制度的一个核心内容是要执行按购进价格零差率销售，基本药物制度的运行包括定价、招标、配送、零差率销售、医疗报销等各个环节，每一环节的改革都会对现有利益格局产生影响或冲突：一是招标、配送费用是否列入基本药物成本；二是财政对基层卫生院实行基本药物零差率销售后如何补偿，目前尚无统一的说法；三是村卫生室还没有实行基本药物零差率销售，怎样建立一个完善的补偿和监督机制去管理村卫生室。村卫生室是三级医疗网的网底，主要靠提供基本公共卫生服务和基本药物的加成来维持工作，若实行基本药物零差率销售，将受到很大冲击。（2）基层医疗卫生机构补偿机制问题。根据财政部《关于完善政府卫生投入政策的意见》的要求，政府负责对乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的基本建设、设备购置、人员经费和承担的基本公共卫生服务的业务经费，使其正常运转，并且医务人员工资达到当地同等事业单位人员的工资水平。若与我县乡镇教师的人员工资持平（人均25000元／年），预计增加财政支出236万元，再加上基本药物加成补助352万元，仅此两项财政多支出588万元，给县级财政造成很大的压力，实际拨付有较大的困难。（3）基层医疗机构设备陈旧，专业技术人员缺乏。虽然政府对乡镇卫生院的投入逐年增加，但是乡镇卫生院的诊疗水平相对落后，许多农民小病去村卫生室，大病去县级医院或省市医院，这是目前乡镇卫生院收不抵支的根本原因。
四、进一步深化医改工作的建议
（1）上级部门给予政策支持和财力保障。新医改确实能给广大人民群众带来实惠，从根本上缓解“看病难、看病贵”的问题，但也给县级财政造成了很大的压力，建议中央和省级主管部门加快研究制定医药卫生体制综合改革的配套政策，同时加大财政专项转移支付力度，对基层医疗卫生机构给予一定的专项补助，以减轻地方财政的负担。（2）准确理解和把握政府卫生投入政策。中央医改《意见》和《实施方案》明确指出，对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的管理办法，按照《河北省人民政府办公厅关于基层医药卫生体制综合改革多渠道补偿办法的通知》精神，从公共卫生服务补助、医保基金购买服务补偿等方面原则确定了多渠道补偿办法。建议上级主管部门出台一个比较具体的、地方可操作性强的“多渠道补偿方案”，以指导各试点县对乡镇卫生院科学合理确定补偿办法。（3）积极探索，创新监管手段。在加大政府医改投入的同时，加强资金的科学化、精细化管理，提高资金使用效益。
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