创伤性气管支气管损伤的急诊手术治疗
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【摘要】 目的 探讨气管支气管损伤的急诊外科治疗,评价急诊手术治疗效果。方法 对我院手术的9例气管支气管损伤患者的临床资料进行分析。结果 7例患者急诊剖胸行气管支气管修补术,术后并发左下肺不张1例,经纤维支气管镜吸痰治愈,全组无死亡,术后无支气管胸膜瘘及狭窄发生。结论 急诊剖胸气管支气管修补术是治疗气管支气管损伤的重要方法,安全、并发症少。
【关键词】创伤;气管支气管损伤;急诊气管支气管修补术;并发症
气管支气管损伤是少见的严重损伤,多见于交通、建筑事故,常合并内脏伤,后果极为严重,漏误诊率较高(35%~68%)[1],多数伤者未达医院就死亡。能及时送达医院的危重患者,如及时诊断、急诊手术治疗,修补气管支气管损伤,不但挽救患者的生命,而且减少肺切除率,避免肺功能丧失。我科自2004年2月至2009年4月共收治气管支气管损伤9例,急诊手术7例,修补气管支气管损伤效果满意,2例延误诊断,延期肺叶切除。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例,男8例,女1例,年龄13~59岁。车祸撞击伤6例,建筑事故3例,其中急性期诊断气管支气管损伤7例,包括车祸伤5例,建筑事故伤2例。入院时伴有休克、严重呼吸困难、缺氧、紫绀和皮下气肿,高度怀疑胸腹内脏破裂伤和气管支气管损伤,伤后1.5~6.0 h 即入手术室抢救治疗。延迟诊断2例(车祸伤及建筑事故各1例)。入院时双侧张力性气胸,经双侧胸腔闭式引流后,症状缓解。平稳后胸部CT检查为双侧多发肋骨骨折,分别为左右上肺复张差,伴发热、胸闷、气短,进一步纤维支气管镜检查,确诊为上叶支气管部分断裂,肉芽阻塞支气管,于伤后1.5~3.0个月,分别行左右上叶切除术。
1.2 手术方法 7例急诊期诊断气管支气管损伤均于术前行胸腔闭式引流,有血气胸,且有6例有大量气泡持续引出,1例的主要表现为颈部和上胸部大量皮下气肿。本组采用静脉复合麻醉,气管内双腔插管4例,单腔插管3例,清创后明确气管支气管损伤的部位和程度,修复被损伤的支气管或气管,均以4-prolene线作连续缝合,肺裂伤修补3例。延迟手术2例,因造成不可逆损害而行肺叶切除。
2 结果
本组急诊手术7例,术后呼吸机辅助治疗时间48~96 h,肺复张良好,无气管支气管瘘发生。并发左下肺不张各1例,经纤支镜吸痰,肺功能锻炼后治愈。2例延期手术患者无并发症发生。7例急诊手术患者均与术后3~7周康复出院。分别于出院后2~3个月复查,无狭窄、肺复张良好,其中5例随访1年无异常。
3 讨论
气管支气管损伤是指气管软骨以下,到肺段支气管分叉之前的气道损伤,可以由以下原因所致:①气管支气管压力突然升高,当压力超过管壁的耐受能力时,则多发生破裂[2];②两肺向左右分离移位,分离牵拉超过一定限度时,主支气管发生破裂[3];③肺被压向两后外侧,气管及主支气管受脊柱的阻挡,对隆突部附近内压力很高的主支气管产生一种剪力而使其折断[4,5]。所以,气管支气管断裂损伤好发部位在以隆突为中心的3 cm范围内。气管支气管损伤多数裂口与胸膜腔相通,症状明显,属I型。少数裂口小,无纵膈胸膜破裂或破裂处迅速被周围组织、血凝块及纤维素封闭而与胸膜腔不通,症状不明显,属II型。本组8例属I型,1例属II型。
伤后早期很多患者病情危重,并发症多,有关检查无法或及时进行,而其与一般外伤性血气胸广泛挫裂伤,在临床表现上有类似之处,易延误诊断,错失手术最佳时机。因此对那些严重的胸部外伤、呼吸困难、多处肋骨骨折、张力性气胸,广泛颈部皮下气肿的患者,应考虑到气管支气管断裂的可能,尽快地完成对诊断有较大帮助的胸片、CT、及纤支镜检查,了解有无“肺坠落征”、“肺浮动征”、支气管中断错位成角,和远端不张团块状影[6]等典型的支气管断裂的X线征象。我们体会:①若胸片中有密度均匀团块状阴影,略呈分叶状,且与相邻的肺组织密度不同的患者,支气管断裂的可能性也较大;②胸腔闭式引流术后,有持续大量气体溢出肺仍不能较好复张,也应高度怀疑支气管断裂。结合上述两种情况,而又无法完成其他检查,呼吸困难又无改善,应积极手术探查。一些非典型患者,积极纤支镜检查可尽快明确诊断,它较胸片、CT更直观,且能了解支气管断裂的位置和程度,同时可吸出支气管内分泌物而起到一定的治疗作用。延期的两例患者,在伤后5~7 d胸透后拔出了胸腔引流管,而未随访胸片和作其他的检查,主观上亦未考虑到气管支气管损伤的可能性。分析该两例患者,可能为支气管部分断裂后肉芽组织增生,阻塞管腔造成远端的感染和实变。因此,对一些较严重的胸外伤患者,不能仅仅满足于一般性气胸、肺不张和凝固性血胸的诊断,应积极作纤支镜检查,排除支气管损伤。
本病一经确诊,在病情允许时应积极行气管支气管修补或断端吻合术,在伤后48 h内手术,纵膈气肿使组织间隙疏松,不但容易解剖,支气管断端水肿轻,而且组织内无感染,分泌物少,术后可获得满意效果。本组急诊手术7例患者,全部在伤后24 h之内进行气管支气管破裂修补成功。而延期手术2例,因肺部感染实变而被迫行肺叶切除,造成不必要肺功能损害。合并胸内其他脏器损伤的处理原则是:保证肺通气情况下,首先处理活动性出血维持有效血容量,再进行支气管破裂的修补。
气管支气管损伤急诊手术应注意:①如果患者呼吸极度困难,广泛皮下气肿和重度的纵膈气肿时,难以鉴别气胸在何侧,宜果断行双侧胸腔闭式引流,而不应为了诊断去进行胸部X线等各项检查,延误抢救时机;②急诊手术麻醉插管正压通气前,必须建立胸腔闭式引流并保持通畅,避免正压通气时加重张力性气胸,而危及患者生命;③术后静脉滴注氟美松10 mg/d或地塞米松10 mg每日2~3次,常规超声雾化保持呼吸道湿化,防止吻合口肉芽组织增生过度而致吻合口狭窄;④纤支镜吸痰1次/d,既可吸出呼吸道分泌物,预防肺不张,又可动态观察吻合口愈合情况。
参考文献
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[2] 蒋耀光.胸部外伤救治情况.中华创伤杂志,1995,11:274-276.
[3] 李法荫.外伤性支气管断裂的诊断和治疗.中华创伤杂志,1996,8:219-220.
[4] 阎昱.气管外科学.山东科技出版社,1997:53-54.
[5] 乔一泽.创伤性支气管断裂早期诊断.中华胸心血管外科杂志,2002,4:121.
[6] 周燕发.胸部X线.CT.MRI诊断学.科学出版社,1999:436-437.
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