小切口骨水泥双极人工股骨头置换治疗老年移位股骨颈骨折临床分析

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　　【摘要】 目的 观察小切口骨水泥双极人工半髋关节置换治疗老年移位股骨颈骨折的临床疗效,为临床选择更为合理的假体构型。方法 在2004年6月至2008年12月间,应用骨水泥双极人工股骨头置换治疗老年(年龄67~89岁)移位股骨颈骨折67例,Garden分型:III型56例,IV型11例。取髋前外侧(改良Hardinge切口)手术入路,平均手术时间约45 min,常规输血200 ml。术后加强对患肢活动和负重情况的监察及指导。结果 随访15~85个月,平均38个月。根据改良Harris评分系统,术后36个月平均为92分,60个月为89分,无髋关节脱位及明显髋股部疼痛病例。结论 小切口骨水泥双极人工股骨头置换术符合老年的骨质特点,初始稳定性良好。手术时间短,创伤和风险小,术后中短期并发症发生率低,不失为一种治疗老年股骨颈骨折的良好疗法。
　　【关键词】股骨颈骨折; 老年; 骨水泥; 双极; 半关节置换术
　　
　　Small Incision Cement Bipolar Hemiarthroplasty for Displacsd Femoral Neck Fracture in the Elderly
　　CHEN Xi lu,ZHUANG Ming tuo,WU Wei hua,et al.XiaShan Orthopedics and Traumatology Hospital of Zhanjiang,Guangdong 524003,China
　　【Abstract】 Objective To observe the clinic effect of cement bipolar hemi arthroplasty for displacsd femoral neck fracture in the elderly,and choose more rational configuration of prosthesis for clinic.Methods From Jun.2004 to Dec.2008.67 elderly patients(Age 67 89 years old)with displaced femoral neck fracture were operated by the cement bipolar hemiarthroplasty.
　　There were 56 patients in Garden Types Ⅲand 11 patients in Garden Types.All expose the fracture through the Hardinge incision.The mean operating time was 45 minutes and routine transfuse 200 ml.Activity and loading status were supervised and emphasized after the operation.Results Follow up for 15 to 86 months(mean 38 months).According to Modified Harris’scoring system,the average score was postoperative 36 months 92,60 months 89.There was no case of hip dislocation or pain of hip and thigh obviously.Conclusion The hip hemiarthroplasty is consistent with the sclerotin feature of old age and the incipient stability is good.The operating time is short,the trauma and risk is little.The complication incidence rate of the short and mediate time is low after operation.It can still be considered a good therapy well to displacsd femoral neck fracture in the elderly.
　　【Key words】Femoral neck fracture; Elderly; Cement; Bipolar; Hemiarthroplasty
　　
　　股骨颈骨折是老年人的常见骨折之一,随着社会的老龄化其发生率呈逐渐上升趋势。骨折后的骨不愈合和股骨头缺血性坏死仍是目前治疗上的棘手问题,因而寻求理想的治疗方法仍是骨科临床研究的焦点。除无移位型骨折可行确切有效的内固定治疗外,人工髋关节置换是近年骨科学术界的共识。股骨颈骨折的手术方案选择,仍是一个没有完全解决的问题。在2004年6月至2008年12月间,我们立足于生物力学的基础上,应用小切口骨水泥人工双极股骨头置换治疗老年移位股骨颈骨折67例,取得良好的治疗效果。报告如下。
　　1 临床资料
　　本组67例,其中:男28例,女39例;年龄67~89岁,平均72.3岁。骨折类型;头下型43例,颈中型21例,基底型3例。Garden分型:III型56例,IV型11例。其中术前患有高血压病16例,冠心病13例,糖尿病7例,脑梗死治愈后4例。
　　2 治疗方法
　　住院后常规皮牵制动止痛,手术当天应用抗生素至术后1周防止感染。持续硬外麻下进行手术。取患髋前外侧入路(改良Hardinge切口)[1],长约10 cm。分层切开皮肤、皮下和阔筋膜张肌筋膜,沿肌纤维方向部分切开臀大肌,显露股骨大粗隆和臀中肌,于大粗隆尖端前缘骨膜下剥离臀中肌止点的前1/3,L型切开臀小肌肌腱,将髋屈曲、内收和外旋,必要时亦可切断股直肌的反折头使术野尽可能向前下方扩大,十字切开关节囊,取出股骨头。股骨残端截骨面与股骨干成45°并与股骨颈轴线垂直,保留1.0~1.5 cm的股骨距。切除圆韧带。用假体柄试件扩大股骨髓腔,注意保持10~15°的前倾角,选取相应匹配的骨水泥型假体柄试行置入适宜后拔出,高压冲洗骨髓残腔及清洗术野。将骨水泥塞子置入髓腔,然后用骨水泥枪注入骨水泥并打入假体柄。骨水泥结固后套上与患者股骨头直径相同的双极假体头。牵引复位髋关节,试行各方向活动稳定,再次冲洗术野并常规注入适量抗生素液,修补缝合关节囊、臀小肌和臀中肌止点,放置负压引流管并分层缝合切口。手术耗时约40 min,输血200 ml。术后皮牵制动1周并置患肢于外展中立位,24~48 h拔除引流管。3周后逐步扶拐负重练习行走。
　　3 治疗结果
　　随访15~86个月,平均38个月。术后2例出现患侧下肢肿胀(均为左侧),拟诊为下肢深静脉血栓形成,经过抬高患肢并加强肌肉的舒缩活动,以及对症抗凝处理,症状消失。有21例因各种内、外科系统的并存疾病死亡,均死于术后15个月以上。根据髋关节Modified Harris评分系统[2](疼痛44分,功能47分,关节活动度5分,畸形4分,总分100分;90~100分为优,80~89分为良,70~79分为可,70分以下为差。): 术后36个月平均为92分;其中16例超过术后60个月的患者平均为89分。无深部感染、明显髋股部疼痛及髋关节脱位病例。

　　4 讨论
　　老年股骨颈骨折治疗的目的在于减少并发症,降低病死率,提高生活质量。在没有找到更好的疗法之前,人工髋关节置换是目前较为良好的一种选择。但在不同的年龄段应选用什么样的假体构件最为合适,尚存在着诸多争议。
　　多数作者倾向于全髋关节置换,认为人工股骨头置换的主要缺陷是术后髋臼磨损和股骨假体下沉的高发生率,从而导致髋股部疼痛,造成髋关节功能不良,甚至发生髋关节中心性脱位[3 5]。国外曾报道,人工股骨头置换术后其髋臼磨损的发生率为4%~26%,股骨假体松动的发生率为3%~37%[6]。中长期随访结果显示全髋关节置换的疗效优于人工股骨头置换。但须要注意的是,全髋关节置换的手术创伤大,对患者的生理储备能力和代偿能力要求高,潜在并发症多,容易发生危及生命的状况,诸如肺静脉栓塞症等;同样也存在假体松动和髋关节脱位等术后并发症。若要再次翻修,手术难度更大,疗效亦不容乐观。
　　国内报道采用双极人工股骨头置换的长期随访结果显示约60%~70%的患者术后可维持接近正常的关节功能,X线片也显示其髋臼磨损小,下沉及松动率也不高,并认为其恰好避免了单极股骨头的固有缺陷[7]。范丰川等[8],亦对62例人工股骨头置换进行长期随访(10年7个月),其疗效满意率达96.8%,认为长期使用并不造成中心性脱位,而它的发生与头臼比例及应力集中相关。
　　应用生物学涂层假体替代骨水泥假体是目前人工假体置换的发展趋向。但由于生物学涂层的质量及手术操作技术的差异,在临床上仍未能达到预期的效果。而生物学涂层假体,在操作时须要力求假体远端干直径与股骨髓腔直径的压配合,以获得股骨髓腔与假体的初始稳定,这就需求相当的技术操作水平来配合,否则,就容易导致手术时间延长和术中并发症的发生。
　　导致人工髋关节置换疗效不佳的主要原因是应力遮挡性骨吸收、磨屑性骨溶解、骨水泥 骨界面结合强度减弱而产生的微动。但近年来,随着骨水泥质量和应用技术的改进,骨水泥固定股骨假体的长期疗效有了很大的提升。国内外均有学者对全髋与半髋置换是否应用骨水泥的疗效进行比较,结论是:在双极人工股骨头组中使用骨水泥固定的患者结果好于非骨水泥固定的患者,两者间差异有显著性意义(P<0.01)[9,10]。对65岁以上的老年人,特别是女性,股骨髓腔已扩大,骨皮质变薄,出现不同程度的骨质疏松,因此以选择骨水泥固定假体为宜[3]。
　　综上所述,采用小切口骨水泥双极人工股骨头置换符合老年的生理特点。具有手术创伤小(切口约10 cm),操作时间短(平均约45 min),潜在并发症相对较少的优点;由于严格要求植入的双极假体头与患者的股骨头大小相等,能有效减轻髋臼的磨损,避免中心性脱位的发生;使用现代骨水泥技术可达致植入的假体远端干与股骨髓腔不须追求严密“压配”,假体初始稳定良好,在较大程度上防止假体的下沉。因此能最大限度减少髋股部疼痛的发生,获得良好的临床效果。
　　
　　参考文献
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