新形势下中医院防范财务风险的思考

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　　摘要：在医改以及政府会计制度改革的背景下，大型公立中医院的发展面临重大的机遇和挑战。本文通过分析当前财务风险增大的现状，找出当前中医院内控制度以及经理管理方面的问题，并针对这些问题提出了完善内控制度，防范财务风险的意见和建议。从财务的视角出发，扩展到整个大型公立中医院的制度改革。
　　关键词：财务风险;内控管理;全成本核算
　　随着医药卫生体制改革的不断深化，取消药品加成、落实药品购销两票制等政策的相继出台，对公立医院的管理提出了更高的要求，而这对于药品收入与医疗收入占比居高不下，“以药养医”、长期以来过分依赖药品收入的大型公立中医院而言，无疑是带来了沉重的打击。于政府层面而言，医院不以增收为目的，要求医院要时刻以公益性为先，以减轻人民群众的就医负担;而就医院层面而言，医院增收才能扩大经济规模，提高员工福利，实现医院持续健康有序的发展。2019年1月1日，所有公立医院要执行政府会计制度改革，要求财务会计与预算会计平行记账，适度分离并相互衔接，实现双功能、双基础、双报告，这无疑是对医院的财务工作和内控管理提出了更高的要求。面对这种严峻的改革现状，谁能抓住发展机遇，率先转变发展思路、完善内控制度、加强预算管理、降低医疗成本，谁就在改革的浪潮中抓住了先机。
　　一、新形势下财务风险增大的现状
　　（一）宏观环境多变，管理人员缺乏风险管理意识
　　当今公立医院在医改的大环境下艰难前行，中医院虽然受到党中央领导的大力扶持，在政策条款方面也对发展中医药事业多有倾斜。但是在地方的医药改革浪潮中，往往忽视了中医院这个弱小群体的发展诉求，在财政拨款方面，对于中医院的扶持捉襟见肘。面临这种艰难境遇，作为中医医院的管理层本应树立风险意识，及时完善内部经济体制。但现实情况下，管理人员往往缺乏风险意识，因循守旧，消极度日，内控决策失误较多，导致医院上行下效、整体工作人员在工作中消极应付，敷衍了事，缺乏团队意识，集体荣誉感缺失，长此以往导致医院的发展停滞不前。
　　（二）医院资金流动性差，资产结构不合理
　　公立医院普遍存在固定资产占比过高，而有些固定资产达不到预期的利用率，增值能力差，收益性低。很多闲置报废的国有资产由于处置审批手续繁杂长久以来挂在账目上，导致国有资产虚高，账实不符。而另一方面，医院资金流动项目较多，流动资金较少，资金流动性较差，导致存量资产的运营风险较高。应收账款占比较大，坏账长期挂账处理不及时，资产结构不合理。
　　（三）自行垫付资金过多，过分依赖长期借款
　　由于我国医保政策要求医院在患者就医时及时报销医保费用，而这些费用需由医院自行垫付，再到医保中心申报拨款，而往往达到限额之后医保中心就不再拨付后续款项，导致医院自行垫付资金过多，用于医院管理和建设的运转资金减少。迫于无奈医院大多会选择向银行借款，负债经营的现象越来越严重。而对于借款的长期依赖，导致医院承担巨大的利息支付压力，日常经营收不抵支。
　　（四）医院成本配置不合理，科学管理水平不高
　　随着我国医疗体制改革的不断深化，要求医院在科室成本核算的基础上增加病种成本核算，这对公立医院的成本核算方面提出了更高的要求。而醫院的药品和卫生材料品类繁杂，大多数医院并未实行一物一码的跟踪管理，物资的消耗无法全程追踪，阻碍了全成本核算的发展，对成本会计的工作造成很大负担。
　　（五）用人机制和岗位设计方面制度陈旧、形同虚设
　　当前一些医院各科室之间横向沟通欠缺，工作效率低下;岗位要求与人员素质一相符，人员结构复杂，学历水平参差不齐;医院管理制度陈旧、执行力度差;工作人员考核制度缺失;医护人员对待患者态度冷漠，医疗服务主动性差。而对于中医院而言，还普遍存在人才年龄结构偏大，长期以来中医药文化的传承和人才培养多见于传统的师带徒模式，“中医越老越吃香”的观念深入人心，先入为主，使得中医院的人才建设速度缓慢，远远落后于人民群众对于健康养生的需求。除此之外，中医医院的人才培养普遍存在重医轻药、重医轻护的现象，医生的学历越来越高，而药剂学和护理人才的水平停滞不前，势必会影响到临床一线的治疗，于中医院的发展更是一大阻碍。
　　（六）公立医院高速扩张，由此引发财务风险增大
　　自上世纪90年代起，公立医院迈入高速扩张的新时代。而过快的增长，带来了一系列的问题和风险。2014年6月，国家卫计委印发了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，要求控制大型公立医院的过快扩张，防止可能造成的管理以及财务风险。由此我们看到，公立医院的高速发展给我们带来了机遇的同时也带来了莫大的挑战，要求医院的管理者提高内控管理水平，建立医院风险评估机制，加强财务管理，降低经济风险。
　　二、新形势下防范财务风险的建议与措施（财务管理方面）
　　（一）优化财务管理内控制度，树立风险管理意识
　　面对医疗改革以及资本市场的崛起，财务部门应该更多地参与到医院的运营。现代医院财务管理的专业判断不再局限于会计、审计人员的财务知识，更要得到医院领导和医疗专家的支持和认可。医院的管理者首先要转变财务管理观念，重视并积极优化医院的内控管理制度，通过领导班子巡视制度、关键风险点控制法进行重点管控，将医院内控条款与权、责、利相统一，真正落到实处。更要调动医院全体职工的内控意识，集思广益，相互监督，从而保证内控制度的实施效果。
　　（二）通过投资管理，盘活存量资产
　　财务人员可以通过账龄分析法、客户信用调查，减少存量资产的运营风险。在资产性设备购置方面，事前做好可行性分析，分析设备的先进性、盈利性;事中从效益、质量、效率方面做好追踪评价分析;事后也要做好跟踪反馈，上下联动，做到评估工作常态化。在现金管理方面，通过七天通知存款等公司理财业务实现资金的保值增值。
　　（三）利用OPM策略和财务杠杆原理，加强筹资管理 　　现代医院管理提高资金的流动性，不意味着必然维持很高的运营资本和流动比率，还可以通过OPM策略，充分利用医院的规模优势，增强与药商讨价还价的能力，在一段时间内占用营运负债资金，以提高资金的使用效率。充分理解财务弹性原理，提高单位动用闲置资金和剩余负债的能力。财务人员还可以通过财务杠杆作用，保持一定的负债比率可以适当地降低资金成本，为医院的财务管理带来增值效应。
　　（四）增加病种核算方法，实现全成本核算
　　现阶段医院的成本结构分析过于单一，药品以及卫生材料的成本无法全程追踪，无法实现病种核算的新要求。医院应该依靠信息化手段，将医院的HIS系统和企业资源管理系统ERP以及财务核算软件结合起来，将财务审核内控的关键点前置到物资流通的各个环节，为成本会计的核算提供有力依据。增加病种核算方法，早日实现成本的精细化管理，为医院决策者提供有力的数据支持。
　　（五）推行全面预算管理，加强全面预算绩效管理
　　医院建立健全预算内部管理体制，包括财务预算的编制、审批、执行、决算都要求全体职工参与，建立预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用的预算管理机制。要求各科室月末编制本科室下月预算支出明细，超出预算的要求采购部门走临时采购审批手续，将科室绩效与预算管理成果挂钩，真正实现医院开源节流、减少浪费、物尽其用。
　　（六）将医院外审与内审相结合，完善审计流程
　　现如今，医院的内部审计部门主要以核算绩效奖金为主要工作内容，没有发挥出内审部门的作用。医院应根据自身的发展特点，建立完善的内部审计机构，要求审计人员要有专业的知识和能力，根据审计的内容和时间点做出分类，为医院的绩效考核以及人事任免做出实质性的判断。将外审机构与内审相结合，多听取会计师事务所人员的意见和建议，更好地发挥内部审计的监督作用。
　　三、新形势下防范财务风险的建议与措施（内控管理方面）
　　（一）加强医院信息化建设，实现数据共享
　　当今医院的发展，网络中心在医院的整个信息建设发展中起到举足轻重的作用。医院的分诊挂号系统、微信支付宝收费系统、医保中心联网系统以及人力资源系统、财务核算软件都需要医院加强网络安全建设，保障医院持续健康的发展。
　　（二）重视中医人才建设，建立学习型医院
　　美国著名的心理学家亚伯拉罕·马斯洛认为，当人的尊重和自我实现需求得到满足后，将会极大激发人的工作潜力。医院是技术和知识密集型产业，对于中医医院而言，如何引进和培养人才，建立一支优秀的人才梯队，实现中医文化的传承是重中之重。在科研立项、学术交流、进修培训方面要给予人才优惠政策，在职称晋升、推荐先进方面要有先考虑对医院有贡献的人员，最大限度的调动人才的积极性和创造性。
　　（三）加强创新，保持医院发展活力
　　要结合本地区的中医药文化底蕴，突出中医药特色，在鼓励采用针灸、推拿按摩、中药饮片等传统中医疗法的同时，给年轻医师更多的跟师抄方的机会，学习整理中医的学术经验和技术专长，增强创新能力，在工作中总结经验，运用多种手法为患者减轻病痛，为医院的发展注入新的活力。
　　（四）利用新媒体宣传推广中医文化
　　中医院的发展需要跟上时代的步伐，新媒体的出现可以加快人们对于中医传统疗法的认知。医院可以充分利用电视媒体、广播、微信、微博来增加中医文化传播的覆盖面，广泛传播中医药文化理念和价值观，增强人们对于中医医院的认可度。
　　（五）提高医护人员责任心，打造一流服务品牌
　　许多现代化中医院硬件设施非常完善，医院规模也很大，但是患者的就医体验却很差，主要是因为医院的服务窗口缺乏沟通技巧和耐心，医护人员责任心不强。作为现代医院的管理者，除了治愈率指标的提升，打造一流的服务品牌，提升医院的文化氛围也是重中之重，唯有如此才能在竞争激烈的大环境中谋求发展。
　　（六）持续改进是内控的主题，健全内控长效机制
　　新形势下财务风险加剧的现状存在于每一家大型公立医院之中，而中医院作为一个特殊的群体，更应该抓住机会逆风而行，激流勇进。从医院内控的方方面面加强管理，防范财务风险，从医院的管理者到每一位职工都要给予足够的重视，将持续改进内控作为医院发展的主题。
　　四、结语
　　中医医院管理既有一般大型公立医院管理的共性，也有其特殊性。面对医改政策的全面推行以及政府会计制度改革的新形势，中医医院要树立风险意识，一方面，通过投资、筹资管理、全成本核算、全面预算管理等财务手段加强经济管控;另一方面，加强信息化建设，重视人才培养、创建学习型医院，提高服务质量，打造一流服务品牌。健全长效机制，不断推进中医药事业的持续健康发展。
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