医共体管理模式下做好医保守门人初探
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摘要：在医共体管理新模式下，医共体总院和分院要共同做好医保守门人。通过控成本、降费用、保质量，提高医保基金使用绩效和效率。本文对医共体内如何做好医保守门人的意义、基本思路、实施措施和存在间题、重点难点进行了初步探讨。
关键词：医共体;模式;医保守门人;医保载体
中图分类号：R197 文献标识码：A
2018年浙江省率先在全国试点县域医疗卫生服务共同体（以下简称医共体）建设，在县域内建设以龙头县级医院为总院，各乡镇或街道为分院的医共体管理模式，全省11个试点县（市区）进行了全方位的改革，其中就包括了医保改革，从整个浙江省的实际运行来看，凡是医保改革推进比较快的地区，医疗机构在控成本、降费用、保质量、提效率等方面的效果也都比较好。县级医共体总院和分院各司其责，共同做好医保基金的守门人，坚持加大改革探索的力度，积极调整改革思路，只要有利于控成本、降费用、保质量、提效率的，都大胆试、大胆闯。深化医保支付方式改革，推进药品、耗材集中采购，稳慎推进医疗服务价格改革，提高医保基金使用绩效，打造“高效医保”;以医疗保障领域“最多跑一次”改革为统领，全面实施医疗保障一站式结算，推动人工智能技术应用于医保基金监管，打造“智慧医保”。
1 做好医保守门人的意义
1.1 医保守门人的涵义
按照“补短板、保基本、强特色”的思路，深入推进城市优质医疗资源下沉，加快建立健全“双下沉、两提升”长效机制，加强县级医院的管理、人才培养、业务指导和学科建设，促进医共体医疗质量和技术精准提升，推动“县级医院强”向“县域整体强”转变[1]。夯实医共体内部分级诊疗，提供优质服务，将患者自愿留在基层，通过建立家庭医生团队，发挥家庭医生健康守门人的作用，提高家庭医生签约率，扩大家庭医生覆盖面。发挥家庭医生医保基金管理守门人的作用，规范就医秩序，减少医保基金浪费。
1.2 医保守门人的特点
医共体内部通过落实好医保与分级诊疗、价格、控费、签约服务等政策落地衔接，发挥医保杠杆作用，引导居民首选基层看病、就近看病，提高医保资金的使用绩效，实现可负担、能持续的健康发展道路。
1.3 做好医保守门人的必要性
第一，有利于医共体健康发展和医保制度公平、大病精准、慢病预防的目标融合，减少医保基金的浪费，提高医保基金的使用绩效。
第二，绍兴市柯桥区作为浙江省第一批也是绍兴市首个医共体试点县区，2018年通过一系列大胆改革，初步形成“管理统起来、制度活起来、信息联起来、医生动起来、能力提起来、慢病管起来、健康强起来”的医共体建设“柯桥模式”。在2018年试点的基础之上，2019年在整个绍兴地区全面推开医共体建设，完善医保基金结余留用、合理超支分担的激励约束机制，制订与医共体相适应的绩效考核和薪酬分配政策。
第三，在家庭医生签约、慢性病管理、基层预防保健工作、付费方式改革、薪酬分配、分级诊疗方面制度创新、理论创新和实践上的创新，做好医保守门人，发挥好医保在医共体推进中的杠杆作用，对医保基金的长远健康发展具有非常积极的意义。
2 基本思路与主要措施
大力进行医共体医保改革，推进整合型医疗服务体系，促进医疗医保管理一体化，基本思路就是要强化医保授权、搭建共建平台、再造管理流程、创新管理机制。以“守健康”为终极目标，以“守费用”为重点关注目标，以调整医保经费使用结构为主要手段，引导家庭医生合理用药、合理检查、合理住院、合理治疗的过程控制[2]。
2.1 完善医保总额预算管理，进行包干授权
2.1.1 合理确定医保总额的预算额度
总额预算额度按照“以收定支”的原则，建立预算基数和调节系数两大指标，预算基数按照上年县域医共体内部总院和分院实际医疗费用总额确定，每个县域医共体作为一个独立预算單位确定预算额度，医保部门不再与医共体内各成员医院单独核算。调节系数则要综合考虑医疗服务的质量、数量以及物价指数等因素，调节系数不能过度压低或过度增加预算。预算基数和调节系数两大指标由医保部门和医共体通过谈判核定。
2.1.2 建立激励约束机制
通过医保基金结余留用、超支分担的原则建立激励约束机制，给予医共体结余留用资金自主支配权，用于医院建设发展和提高医务人员劳动报酬。对于医保超支部分，由医共体和医保部门谈判后按照一定的比例进行共摊，从而建立医共体医保费用自控机制，通过提高医疗服务质量，控制不合理费用有效使用医保基金。
2.1.3 控好医保基金总盘子
保持医保基金中长期精算平衡要求医保基金支出增长不超过10%，由于优质医疗资源的下沉，短期内医疗需求将迅速释放，允许医共体医保基金支出短期增速略快，医共体管理者要准确处理好医保基金可承受能力、医共体健康发展、群众医疗需求增长三者之间的关系。
2.2 根据门诊和住院的各自特点，采取不同的基金支付方式改革
2.2.1 住院实行病组点数法改革
探索建立以点数为核心的医保绩效评价体系，采用疾病诊断分组技术确定病种分组，按历史费用确定点数，按医疗服务点数合理分配预算基金。强化医疗服务质量考核，遏制过度医疗，更要防范服务不足。
2.2.2 门诊实行按人头付费
探索建立家庭医生签约服务和医保门诊人头付费相结合机制，利用经济杠杆，夯实医共体内部分级诊疗，提供优质服务将患者自愿留在基层，按“1+1+1+1+x”模式组建家庭医生服务团队，由一名团队长、一名全科医生、一名疾病与健康管理师、一名专家顾问，加上一名公卫医生、护士、乡村医生或药师或心理咨询师等组成，开展多种形式的签约服务，加强对辖区内慢性病的全程服务。家庭医生签约，宜采取稳步推行的办法，不能只注重签约率，而忽略了履约率、续约率[3]。做精做实家庭医生签约服务，提高家庭医生签约率，扩大家庭医生覆盖面，真正发挥家庭医生医保基金管理守门人的作用。积极推进分级诊疗，在医保政策对基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例予以倾斜，对符合规定的转诊患者可以连续计算起付线。适当拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊。 2.3 实行医保专员派驻制
实施医保专员派驻，推进医保基金监管前移，防止骗保和过度医疗等医保违规行为发生，加強医疗费用和质量“双控制”，确保医保基金安全运行。医保专员由各地医保管理部门派遣，编制管理、劳动关系、工资福利、绩效考核等在医保管理部门，工作岗位在医共体。医保专员原则上不干涉医共体基金内部使用的日常管理事项，只负责参与医共体涉及医保基金使用重大问题的集体决策，协调解决医共体内部医保基金重大安全问题。
2.4 提高基层诊疗服务能力，想方设法把病人留在基层
在医共体内进行医疗质量同质化管理，提高分院医疗服务水平，成立医共体医疗质量管理委员会，下设医疗、医保、医技、护理、院感、病案、临床用血、临床用药等质量管理小组，每月-次进行质量检查，检查结果现场反馈，提出整改措施，并进行严格考核。总院对分院建立学科下沉、对口帮扶机制，通过“帮管理、传技术、扶学科”的创新思路，促进分院医疗技术水平和管理水平提高，服务能力提升。同时总院下派各级名医到分院建立名医工作室，以师带徒的形式，加强对基层医生的传帮带作用，充分发挥创新人才和学科带头人的领军作用，提高基层医院影响力和病人的信任度。通过强基层，使得医保基金的资源分配向基层倾斜，使得总体医保基金得到最合理的使用。
3 存在的问题及重点和难点
3.1 管理体制有待进一步理顺
医共体内部管理层应统一思想，提高认识，不断总结经验，理顺管理体制，建立既有利于医共体管理，又有利于调动分院积极性的扁平化组织结构。
3.2 相关考核数据的确定
医保总额预算额度预算基数和调节系数两大指标的确立，住院病组的确定和点数的分配，是做好医保管理的重点和难点，需要政府层面统筹全区全市力量进行协调。
3.3 家庭医生签约制度做精做实难度大
签约服务尚未与绩效工资总量、财政补助、医保支付等有效挂钩，影响机构和医务人员的工作积极性，不利于签约服务工作的长期开展[4]。
4 讨论
医共体以区域医保为载体，建立“医保守门人”制度是非常必要的。从长远看，医保基金总体是不足的，大量地浪费医保基金，将会出现收不抵支，更会危及医保制度的可持续发展。现阶段就要处理好谁是“守门人”、如何建立“守门人”制度。在医共体中建立医保“守门人”制度，组建家庭医生服务团队，将医保基金的红利向基层倾斜。列入“守P7人”的医共体单位，按人头包干给相对应的医共体;对未签约的参保人员，可按区域进行包干。居民基本医疗保险可按参保人员户籍所在地进行划分;职工基本医疗保险按参保人员所在单位或户口（灵活就业人员）所在地进行划分。参保人员可自主选择医疗机构就医，在所属医共体外就医发生的门诊费用，包含在其所属医共体的预算内。按总额预算、次年决算等进行支付是符合目前医保基金使用的最佳方案。
参考文献：
[1]张平.县域医共体建设的浙江承载[J].卫生经济研究，2018（12）：3-6.
[2]吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013，16（10）：3346-3350.
[3]李岚兰，汤质如，颜理伦，江时东，李绍华.安徽省县域医共体运行现状调查分析水[J].中国卫生事业管理，2018（10）：723-725.
[4]秦江梅，林春梅，张幸，张丽芳，张艳春.我国全科医生及乡村医生签约服务进展及初步效果[J].中国卫生经济，2016（3）：60-62.
作者简介：毛志良（1981-），男，籍贯：浙江上虞，学历：大学本科，职称：医疗保险学经济师，职务：医保办主任，研究方向：医保管理。
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