新医改下公立医院资金管理问题研究
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摘 要 资金管理是各单位经营管理的重要组成部分，贯穿公立医院运营的全过程，关系着医院的健康稳定发展。随着我国医改的不断深入，农民合同工、城镇合同工的出现以及医共体、医联体的成立，公立医院资金结构发生了重大变化，资金流面临极大的挑战。在新形势下，公立医院管理层及财务人员应顺应医改思路，调整资金管理方式方法，规避资金使用中的风险，确保资金健康、合理、有序的运转。本文通过探讨新医改环境下公立医院资金管理中存在的问题及出现的新情况，有针对性地分析加强公立医院资金管理的办法，以期能保障医院资金的安全有效运转。
关键词 新医改 公立医院 资金管理
一、公立医院资金管理的重要性
医院要生存发展就离不开资金的合理投入、使用，而公立医院一直面临着财政资金扶持有限而自有资金不足的问题。医疗改革开始后，公立医院内部各项改革也随之开展，财务管理革新是其中的重要部分。对资金的运营管理能最大限度地提高资金的使用效益，防范资金运转风险，保障医院的可持续发展，因此是财务管理革新中的关键。医改的深入开展，使得医疗保险基金规模逐步扩大，医保基金来源更加多元。农村、城镇居民医疗保险基金的介入，医共体及紧密型县域医联体的成立，使医院资金产生了新的分类。而医保基金支付方式的不断变化，以及一些惠民及健康扶贫政策的出台，更要求公立医院加强医保资金管理，保障医保资金的安全运转。
二、公立医院资金管理存在的问题
（一）资金管理制度不完善，管理意识薄弱
公立医院具有事业单位性质，但却受市场经济调控，自主经营、自负盈亏，收支遵循市场规律。大多数公立医院内部对医院资金管理不够重视，管理层的主要精力大都集中在学习开拓新技术、新项目以及提高医疗服务水平上，往往只重视收入，而对资金的日常管理、运营不够重视，认为其只要由财务部门负责即可。而财务人员可能因为自身水平有限或根据医院的政策，将主要精力放在记账、算账、编制报表等基础财务工作上，无法保证医院资金经营和管理的有效进行。同时，医院资金管理制度不健全，很少根据新形势下医院运营的实际情况、政策法规的变更及时进行更新完善，且制度在执行时，常因简化流程没有得到有效执行，容易出现资金管控风险。
（二）医院资金结构不断变化，容易因为管理不善而不能有效使用资金
我国医改工作的持续推进及一系列新政策的实施，对公立医院资金结构的影响很大。如逐步取消公立医院药品加成收入，虽然提高了部分医疗服务价格，增加了对应财政资金的补偿，但医疗服务价格调整力度及地方财力有限，使得资金缺口弥补不完全。新农民合同工、城镇合同工等医保病人结账由医院先行垫付，而医保资金预拨部分不足，拨付程序复杂，资金到位期长，垫付与回拨的差额不断增加，对医院资金周转造成更大的困难。
医保制度的完善，生活水平的提高，国家各种新医改政策的实施，刺激了医疗消费需求，一些公立医院纷纷扩充甚至新建院区，在政府投入有限的情况下，医院常通过融资贷款等方式来缓解建设资金不足的情况，由此承担了较高的负债，对医院资金的运作形成了极大的挑战，增加了医院经营及财务风险。
由于公立医院资金模式不断变化，POS机刷卡、微信和支付宝应用、网上预约缴费等新型支付方式的引入，对资金流动提出了新的要求。目前，随着医院移动支付业务的增加，网银支付审批、监管不到位、财务对账滞后、退费时信息难以核对等问题急需解决。如何加强资金网上监控、保证资金安全是财务管理面临的新问题。
（三）公立医院缺乏全面预算管理理念，资金预算未切实进行
国家卫健委曾提出预算管理是公立医院经济工作的核心，要求推行全面预算管理。目前，多数公立医院虽然有财务预算体系，但大部分医院只对财政拨款资金进行较为详细的预算，对自有收支预算基本是采用定额比例编制，且多以上年的财务报表为基础，简单地确定下一年度的收支。全面预算流于形式，缺乏理念，预算管理体系执行不到位，相关科室的预算管理意识薄弱，多数业务部门在提交支出明细时没有做好调研，提交的预算依据不严谨、不科学，预算的执行力不够，导致预算与医院总体发展目标脱节，使医院在日常运营过程中容易产生资金不足或闲置浪费的情况，与年终决算产生较大差异。
（四）资金管理内控制度不完善，风险意识薄弱
医院要正常发展，就要实施合理的内部管理。虽然公立医院管理越来越规范，也按部委要求逐步建立相关的内部控制制度，但醫院职工主要是医疗专业人才，大多的财务资金风险意识不强，不重视财务的内控建设，导致资金的管理不到位，内控环境松懈，管理流于形式，对资金的收支保管缺乏必要的监控，没有制定一套行之有效的流程。财务资金的收付记账等岗位，人员成分复杂多变，相关职位未分离，容易造成管理漏洞，出现资金的不合理侵占或挪用。内控制度薄弱也易造成资金使用混乱。
三、新医改下加强公立医院资金管理的措施
（一）提高认识，更新完善财务制度
公立医院应根据新医改下新形势的不断变化，及时调整补充财务管理制度。管理层更要提高认识，认清医院资金管理的重要性，督促财务管理部门依据最新的政策导向，结合本医院的实际情况，制定切实可行的财务及资金管理制度。对账务处理、现金银行收支人员要严格管控。财务部要精准掌握医院每天的收支及当天的资金流向，严格执行备用金制，杜绝坐收坐支。管理层要严把资金审核关，杜绝审批程序的漏洞，合理、高效、规范地使用资金，把握资金流向，保证将资金投入到正确的地方，避免出现资金的无谓流失。财务部门应定期分析医院资金的收入、支出情况，整理数据，总结医院的经营现状，为医院发展提供科学的依据。
（二）优化资金结构，降低医疗成本
医改的深入推进，改变了公立医院的资金结构，使其由单一收支向多元化转变，打破了多年来以药养医的模式，实行药品零差率，同时提高了医疗服务价格水平，增加了一定的财政补助资金。由此，医院要转变思路，尽可能缩小无利润空间部分资金的占比，提高含金量高的专业技术服务比例，增加劳务性收入占比，减少药品耗材资金占用，在总量上既增加现金流入又节约资金成本。 国家医疗保险机制经过多年发展，保险种类名目繁多，这在有利于民生的基础上，也对医院的资金流管理提出了新的要求。对于医院垫付的医保基金，回款必须严格按照医保项目支付，否则会影响医院资金的回笼，加大流动资金缺口，这就要求医院转变思路，一方面与医保中心确定合理补偿的病种、药种以及预付补偿款、回款时间等细节，尽量增加医院流动资金;另一方面，以专业技术为支撑，在治疗过程中制定医保补偿合理方案，实行单病种等符合医保政策的方案。建立内部医保支付制度奖惩机制，有效减少不合理费用的发生，提高医保基金回笼率，尽量缩小医保资金缺口，提高医保基金使用效益。
（三）加强管理，防范债务资金风险
在新医改的大环境下，人民群众的就医难问题得到了有效的解决。公立医院的发展建设力度不断加大，所需的资金不断增加，容易造成资金短缺，医院需要通过外部融资或贷款来解决资金问题。适当的资产负债率有利于医院保持可持续发展，因此把握好负债规模尤其重要，举债必须以医院的良好运营为基础，如果没有做好前期可行性测评，盲目借债扩张，在经营状况不佳的情况下，势必会导致资金链断裂，影响医院的生存。公立医院资产负债率一般在50%以內较为安全，因此，财务人员要关注资金流的指标，进行财务预测和分析，定期向医院汇报，使管理层及时获取信息，制定有效可行的负债经营计划，防范债务风险，保证资金正常运转。
（四）加强预算管理，开展全面预算
建立合理的资金预算管理制度可以规范医院的资金收支。2019年初，公立医院实行新的政府会计制度，预算会计和财务会计成为会计核算的基础，医院要逐步进行全面预算。
一是要强化预算编制，特别是现金预算。每年根据医院发展计划和经营目标，结合上年度预算执行情况，合理编制收支预算。各项收入必须纳入医院预算，实行统一核算、统一管理。编制现金预算时可以上年度现金流量表为基础，组织预算收入，严格控制预算支出，调节资金平衡。
二是要加强预算执行监督。预算编制后，要将各项任务落实到细处，特别是要对人员支出、大型设备和基建支出以及重点项目支出建立跟踪监控评价机制。尽量将年度预算细化到季或月，并分析执行情况，及时调整不合理的支出。不得办理超支预算或擅自改变预算资金用途。
三是要借助信息化数据库管理，真实记录、反映预算资金使用情况，对各部门预算执行情况进行分析，发现问题及时向院方或执行科室反映，以尽快采取措施。
四是要统筹兼顾，安排各类资金，保证重点，合理安排各项支出，从而提高资金使用效率。
（五）建立健全内控制度，确保资金安全运营
要想保证资金的安全运营，医院还需建立健全内控制度，并保证其得到有效实施。一是要细分一些相关联的岗位，明确岗位职责，实现现金、记账、复核分离。二是要严格执行审批制度，成立审核小组，明确不同管理层级的审批权限，最后由财务审核员确定支出流程等相关事宜，交由出纳办理支出手续。三是要建立内部审计制度，对各科室的收支明细、医疗成本、绩效考核等进行审计，确保经济效益的真实性;对财务活动进行审计，对相关经济活动包括现金流入流出的合理性和真实性进行评价和监督;对医院采购类、工程类活动的流程进行监督审计，确定资金的投入是否能合理地创造效益。四是要求医院领导层加强监管，定期听取不同科室的汇报，在保证资产安全、提高资金管理水平的基础上，合理确定医院发展方向及计划。
四、结语
在新医改的大环境下，公立医院的资金来源、结构都发生了很大的变化。医院要谋求自身的发展，适应激烈的市场竞争，一方面要重视资金管理，结合医院实际情况，制定适宜的资金管理规章制度，科学地增收节支;另一方面要重视防范资金风险，完善内控制度，最大限度地发挥资金的使用效益。
（作者单位为安徽省淮南市寿县县医院）
参考文献
[1] 郑立定.公立医院资金管理问题的研究[J].时代金融，2018（32）：282+288.
[2] 钟琼娥.关于公立医院优化资金管理的思考[J].当代经济，2017（16）：104-105.
[3] 朱苍红.加强医院资金管理的措施探讨[J].纳税，2018（33）：269+272.
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