公立医院内部控制建设优化措施
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摘要：国计民生是保障社会稳定、人民生活幸福的重要内容，公立医院作为为人民提供重要民生保障，维护人民身体健康的非营利性医疗机构，其自身发展对我国整体医疗水平的提升和人民生活的改善有重要推动作用。随着我国市场经济不断发展成熟，公立医院为提高自身发展水平，适应公立医院需要，加强内部控制管理成为其实现管理转型、加快制度建设，提高医疗资源利用率，提升公立医院运行效率的重要措施。本文通过阐述内部控制的含义、原则以及内容，从内部控制的角度分析公立医院当前在内部控制过程中存在的问题，并针对这些问题提出了具体的优化措施，旨在为公立医院实施有效的内部控制工作建言献策。
关键词：公立医院;内部控制;问题;措施
引言
内部控制是保证公立医院充分发挥其社会职能，实现其公益性目标的重要制度流程，也是实现医院法人治理的重要内容。公立医院是不以营利为目的的公益性组织，属于政府事业单位，接受政府财政拨款支持。因此，长期以来，公立医院存在重医疗、轻管理，医疗资源利用率低等方面的缺陷。随着社会经济发展，医疗卫生体制改革，公立医院要想实现自身管理目标，提高自身医疗水平，就需要投入到市场竞争中去，通过自身管理实现持续发展。基于此，公立医院内部控制重要性不断凸显，其重视自身内部控制体系构建中存在的问题，不断优化内部控制建设，对提高管理水平，促进医院持续发展具有重要意义。
一、内部控制相关概念简介
（一）内部控制的含义
根据我国《行政事业单位内部控制规范（试行）》中对内部控制的定义，是单位为实现控制目标，通过制定控制制度、实施措施以及执行程序，从而有效防范管控经济活动产生的风险。在医院内部控制中，主要是一个流程化系统，需要由医院内部各层级人员共同参与。企业实施内部控制能够保证其在符合法律法规规范要求下，实现经营管理目标，并为企业财务数据的披露提供真实性与可靠性的保障，从而为企业达到预期的经营成果，实现战略目标提供保障。因此，内部控制能够实现要素与过程的有机统一。一来，企业实施内部控制需要清晰其内部各职能部门的管理职能，确定明确的目标，从而保障企业经营管理活动能够正常运行;二来，企业实施内部控制，建立健全完善的内部控制体系需要综合考虑企业包括财务、监管及战略规划等各项经济活动的具体实施，并将其运用到企业管理决策环节，为企业正常运行提供保障;三来，企业实施内部控制的过程，就是企业应对风险，做好管理与决策的过程，因此企业实现预期经营管理目标，保证内部控制实施的有效性，就必须不断发现其在管理决策过程中存在的风险点，并及时给予优化解决的措施。
（二）内部控制的原则
1.全面性原则
内部控制活动范围涵盖控制主体各项经济业务活动，对控制主体实施全方位、全过程的内部控制。同时，内部控制活动的贯彻落实需要实现观念上的融入，从而保障其控制活动能够真正落实的管理决策、执行监督等各个环节。因此，内部控制应当遵循全面性原则。
2.重要性原则
内部控制应当做到重点环节重点关注，在控制主体的全部经济活动中，重大业务活动及重要岗位等存在的风险对其自身发展有重要影响，因此需要内部控制重点关注，采取具有针对性的控制措施，有效地控制、防范、监督、应对风险，保证控制主体正常运行。
3.制衡性原则
内部控制遵循制衡性原则是为了保证控制主体在经济业务活动中实现各部门、各岗位的相互监督、相互制衡，严格按照不相容职务分离制度，明确各部门、各岗位权责。坚持内部控制的制衡性，就是保证控制主体内部各项权利、权益之间实现有效的制约与协作，从而避免权力滥用等问题影响其经营管理目标的实现。
4.适应性原则
控制主体所处的内外部环境不同，决定了内部控制制度建设与执行各不相同，并且随着环境的变化而变化。同时，内部控制具有一定的局限性，需要控制主體结合自身实际，接受政策引导，适时对自身内部控制工作作出相应的调整，从而保证内部控制的有效性。
（三）内部控制的要素构成
内部控制的要素构成包括控制环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、内部监督五个方面。具体来说，第一，控制环境。控制环境是实施内部控制的基础保障，决定了内部控制的存在与发展。控制环境包括控制主体的规章制度、人员素质、业务能力、内部文化等各个方面。内部控制有效性会随着控制环境的变化而增加或减弱。第二，风险评估。风险评估是指通过对控制主体经济活动按照相应的程序，进行详细分析及预测，从而确认并分析实现控制主体经营管理目标过程中可能遇到的风险，并通过对风险的分析，提出有效的预防及应对措施。第三，控制活动。控制主体全员在履行自身职能过程中，遵守相应的内部控制制度，并采取有效措施，如预算管理、授权审批等，为内部控制的控制活动。第四，信息与沟通。信息与沟通是实现控制主体内部联系的桥梁，通过信息与沟通，能够有效降低由于信息不对称带来的风险，从而有效提高内部控制的工作效率。同时，实施具有针对性的信息与沟通，保证信息流转的通畅，从而能够充分全面保障控制主体经济业务活动的正常运行。第五，监督。监督是通过对控制主体各项经济业务活动进行评价，及时发现其中存在的问题并汇总上报，从而实现对各项经济业务活动的再控制。
二、公立医院存在内部控制问题的原因分析
（一）内控意识薄弱
就目前而言，公立医院领导层及各级管理层等大多数中上层管理人员，是由临床科室主任直接调任至医院管理岗位的。这些人员通常具有较高的职业专业水平，但就管理方面来说，其系统的管理知识基础较为薄弱。因此，公立医院管理层在进行内部控制管理时，往往不能及时转变管理观念，真正理解内部控制的重要性，重视内部控制管理。同时，公立医院属于事业单位，长期由政府进行统一管理，财政拨款是其资金重要来源，所以从很大程度上讲，公立医院受到计划经济的影响较大。这也使得一些公立医院在管理过程中仍实施“家长式”管理，领导层管理权力集中，受其自身内控意识薄弱的影响，导致医院整体对内部控制制度的实施及其重要性的认识不足，从而降低了公立医院内部控制工作效率。 （二）缺少相应的约束和激励机制
公立医院的内部控制目标是保证医院经济活动合法合规，资产安全和使用有效，财务信息真实、完整、准确，提高医院经济运行的效率和效果，防范财务风险、业务风险、法律风险和廉政风险，推动我院建立完善法人治理结构和现代医院管理制度。因此，在内部控制工作中的人员业绩考核评价并不能单纯的以医疗收入、医院资产规模、床位数量等作为考核评价指标，应当充分注重医院的公益性。现阶段，很多公立医院在绩效管理体系建设中，由于缺乏相应的约束和激励机制，打击了普通医护人员工作的积极性。首先，医院没有建立相应的激励机制。在很多公立医院中，存在在职与编外人员薪酬待遇差距较大的问题，对于一些优秀的编外人员来说，其工资奖金的分配并不能与其自身工作水平相符，不能给予其有效的激励，严重降低了这些医务人员工作的积极性，并且造成医院编外人员的流动性较强，造成人才流失的同时，也增加了医院的人力成本。其次，医院缺乏合理的岗位问责制。很多医院在岗位设置方面存在岗位权责不明确的现象，并且由于没有建立相应的岗位问责制度，导致出现问题时无法确定责任人，绩效考核缺乏依据。同时，不问责导致一些科室人员对内部控制管理淡漠，不积极配合，从而为业务开展造成阻碍。
（三）自身的内部控制制度有缺陷
公立医院内部控制实施已经较为普遍，但是从实际控制效果上看，其自身内部控制制度的缺陷仍旧严重影响着医院内部控制的有效性。由于缺乏完善的内部控制制度，导致很多公立医院具有普遍性风险。例如，很多公里医院的内部监督制度不完善，在进行医院重大经营决策过程中，缺乏对应的监督主体;由于信息与沟通机制不健全，各部门、各科室存在各自为政的现象，从而难以实现内部控制的相互制衡。此外，公立医院在财务方面的内部控制制度缺陷，在医院重大经营决策的制定中，财务部门管理人员的参与度不高，而医院的上层管理者对财务相关知识及相关财务管理活动不了解，导致医院在成本控制、预算编制等方面财务管理不够全面，内部控制不能实现全方位、全过程控制。
（四）医院的监管力度不高
监督是内部控制的重要环节，是保证内部控制制度发挥其应用作用的重要保障，也是对内部控制急性有效评价的基础。公立医院监管力度不够，主要是由于两方面原因造成的。一方面，公立医院外部监管力度不足，相关监管部门对公立医院的内部控制重视度不足。这主要是由于公立医院的外部监管机构检查力度不大，且次数不多，重点偏向于公立医院医疗方面，对于内部控制关注度不高。同时，公立医院主要为社会提供专业的医疗服务，且各项医疗药品、服务等价格由卫建委、物价局等部门进行抽检，其主要关注医院的收费情况等简单业务，也不会对其进行深入的监督管理，从而导致公立医院无法及时发现自身问题，也不能对内部控制工作进行有效评价。而社会人员对于公立医院内部控制情况的了解渠道更为狭窄，无法进行有效的社会监督。另一方面，公立医院往往不设置专门的审计部门，内部审计人员数量较少，并且监督的形式与内容在很大程度上受到医院领导的控制，造成审计工作独立性不足，内部监督难以发挥效用。
（五）公立医院内部控制会计系统力量薄弱
公立医院发展的主要目的是为了充分发挥其社会职能，为社会提供重要的民生保障。与企业相比，公立医院具有非营利性，而正是由于公立医院与企业不同，其经营发展不以营利为目的，导致医院领导层对会计工作的重视度相对不足。因此在会计系统建设方面存在一定的不足，导致会计系统力量较为薄弱。部分公立医院会计人员不足，并且人员素质与专业水平存在较大的差异，导致医院会计部门不能严格履行内部控制制度，会计信息质量不高。此外，医院各科室、各部门大多数认为内部控制是会计部门的工作，而会计部门在实际工作中不重视与其他科室及部门的沟通协调，对内部控制系统化流程的掌握不足，导致公立医院内部控制有效性降低。
三、优化公立医院的内部控制措施
（一）提升医院的内部控制意识
一直以来，公立医院都将提升自身医疗水平，为社会提供医疗保障为管理与发展重点，但是却忽视了内部控制对医院实现预期管理与发展目标的重要推动作用，从而对自身内部控制方面的建设与管理重视度不足。现阶段，人们生活水平的提升，对公立医院医疗服务水平提出了更高的要求，我国医疗体制改革也在不断深化，要求公立医院重视内部控制。基于此，医院领导管理层需要正确认识内部控制重要性，正确认识其对于提高医疗资源利用率，减少成本浪费，提高医院经济效益的重要作用，进而树立内部控制管理意识，转变管理观念，在实际管理过程中，做到以身作则，将内部控制思想传递到医院各部门、各科室，形成全院、全员参与的内部控制氛围，提高医院内部控制工作效率。同时，加强内部控制宣传，提高全体职工对内部控制的正确认识，积极主动履行自身岗位内部控制职责，从而使医院内部控制效能最大化。
（二）落实公立医院内部控制制度的奖惩措施
有效落实公立医院内部控制制度的奖惩措施是提高医院职工内部控制积极性，严格控制约束职工行为，并对其内部控制制度的履行情况进行监督和检查的重要保障。一方面，落实内部控制与绩效考核挂钩，对于优秀员工给予相应的奖励，激励员工积极履行职责，保证内部控制具有良好的实施效果。另一方面，建立岗位问责机制。明确各岗位权责，建立负责人制度，对于违反内部控制制度的情况进行严肃处理，提高内部控制对职工的约束力度，进而提高内部控制工作的有效性。
（三）建立好完整且具有指导性的内部控制制度
公立医院内部控制制度是一种制度建设，对其整体运行效率的提升有重要作用。内部控制的对象包括医院全体人员，同时具有指导性与约束性。建立完整且具有指导性的内部控制制度需要保证制度具有合法性，合法性是制度实施的前提。医院在内部控制制度制定过程中，应当严格按照现行的相关法律法规，将《行政事业单位内部控制规范》作为依据，结合自身的实际情况，制定系统性管理流程。具体包括优化医院各项经济业务流程，明确各个业务环节，并分析其存在的风险，找出风险点，制定风险防范及应对措施等完善的内部控制体系，同时对内部控制制度執行人员进行监督，保证制度有效落实。 （四）加強医院内外部监督
监督的主要作用是防患于未然，对医院实施内部控制进行全方位、全过程监督，保证内部控制能够达到预期效果。同时，通过有效的监督能够及时发现内部控制过程中存在的问题与纰漏，并及时解决问题，修正纰漏，加强内部控制的有效性。提高内部控制监督的有效性需要完善其内部监督与外部监督两方面。一方面，加强公立医院内部监督需要其重视医院审计工作。一来，医院应当加强专业审计人才的培养与引进，对已有的审计人员进行定期的培训，提供进修机会;与高校开展合作，加快对优秀审计人才的引进。二来，建立全方位的监督体系，保证医院经营管理全过程处于监督体系中。监督体系不仅包括内部监督，同样需要加强与外部社会监督、舆论监督相协调。三来，建立完善的内部监督机制，建立以院长为首的“医院院长执行”，与以医院审计机构为主的“医院审计委员会监督”并行的运行机制，遵守内部控制的制衡性原则，促使二者相互制约、相互监督、相互协调，形成完善的内控监管体系。
另一方面，健全公立医院外部监督。外部监督主要包括以卫生部门为主的医院上级监督部门的政府部门监督，以及以社会公众为主的社会监督。在政府部门监督过程中，卫生部门主要对医院医疗服务内容进行监督，其他政府部门，如物价局等，对公立医院的财政、税务、环保、劳动、社保等各个方面进行监督，为医院正常运行提供保障。社会监督主要是面向社会公众，接受社会公众的投诉、举报，及时发现并解决问题，从而更好地服务于群众。公立医院内外部监督应当相互协调，形成内部监督为主，外部监督并行的全方位监督，从而提高医院监督的有效性，提高内部控制的有效性。
（五）加强全面预算管理和医院全成本核算
充分发挥医院会计部门内部控制职能，则需要加强全面预算管理和成本核算。通过全面预算管理和成本核算，医院能够实现组织收入的合理化，同时保证成本费用支出的计划性，从而保障各项工作规划的落实，促进医院的可持续发展。首先，在医院内部建立完善的预算管理体系，加快成本核算制度建设，保证预算管理与成本核算制度化、规范化;其次，通过预算管理与成本核算，实现对医院各项经济活动的事前、事中、事后控制，保证内部控制全过程性，从而实现医院行管理目标。
结语
医疗卫生事业是关系到国计民生的重要内容，公立医院作为我国医疗卫生事业的重要组成部分，具有为社会提供良好的医疗卫生服务，为人民身体健康提供保障的重要社会职能。在公立医院建立完善的内部控制制度是当前我国医疗卫生体制改革的要求。因此，公立医院应当重视自身内部控制建设中的问题，不断提高医院的内部控制意识，落实公立医院内部控制制度的奖惩措施，建立好完善且具有指导性的内部控制制度，加强医院内外部监督，加强医院全面预算管理和成本核算，从而加强公立医院内部控制建设，为其实现持续发展提供源源不断的动力。
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