不典型蛛网膜下腔出血的诊断（附１８例分析）

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　　【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0623-01
　　【摘要】目的：探讨不典型蛛网膜下腔出血(以下简称SAH)的特点及诊断。方法：对18例不典型SAH患者的临床特点进行分析和总结，并加以诊断。结果：不典型SAH患者，其临床症状往往不典型，病情不如典型SAH严重，且头颅CT扫描大部分无异常发现，脑脊液压力增(或偏)高，多为淡黄色脑脊液。结论：不典型SAH的诊断应依据起病情况、临床症状、体征及头颅CT扫描情况和腰穿、脑脊液情况进行综合分析诊断，不可过于强调头颅CT扫描结果，尤其应注意腰穿及脑脊液的作用与地位，否则，易造成误诊或漏诊。
　　【关键词】蛛网膜下腔出血；CT；腰穿；脑脊液；诊断
　　
　　在临床工作实践中，常常会碰到不典型SAH，由于其头痛症状轻或无头痛，或仅表现项背部酸胀不适，且头颅CT平扫多无阳性结果。因此，给诊断带来一定难度，易造成误诊或漏诊。现将笔者在临床工作中遇到的病例作简要回顾分析，以供同道们参考。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料：选取从1998~2008年符合条件的我院住院病人18例，均无剧烈头痛、呕吐且脑膜刺激征不典型，最终确诊为SAH。其中女性8例，男性10例，发病年龄30~40岁7例，40~50岁8例，20至30岁3例。就诊时间：发病4~7d内8例，7d后9例，<4d 1例。既往史：有高血压史6例，系统性红斑狼疮1例，有间断头痛史者7例。
　　1.2 临床表现及体征：全部病例均为急性发病，有不同程度头痛者15例；仅表现为颈部不适2例；单独表现为精神症状者1例；其中伴恶心、呕吐者9例；头晕者4例；癫发作者2例，精神症状者2例。查体：颈抵抗12例；克氏征阳者6例；动眼神经麻痹者1例。
　　1.3 头颅CT扫描：<4d 1例发现异常；4~7d有1例异常；7d后全部无异常。
　　1.4 腰穿及脑脊液情况：脑脊液压力增高或偏高，其中均匀血性脑脊液2例，淡黄色16例。
　　1.5 诊断经过：全部病例均为急性发病，病程中大部分表现为不同程度头痛，伴或不伴恶心呕吐、或仅表现为颈部不适或精神症状。头颅CT平扫16例无异常，急做腰穿为淡黄色脑脊液，且压力增高或偏高，结合临床均确诊为SAH；其中2例头颅CT扫描为阳性，住院过程中因头痛剧烈而予以腰穿进行脑脊液置换以缓解头痛而发现脑脊液为均匀血性而确诊。
　　1.6 预后：痊愈17例，死亡1例。
　　
　　2 讨论
　　
　　SAH为临床常见的急性脑血管疾病之一，其起病急，典型表现为急性发病，剧烈头痛、伴喷射性呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍。头颅CT平扫：脑沟、池、裂可见高密度影，均匀血性脑脊液且压力增高，据此可明确诊断。由于CT的普及与发展，临床上往往以头颅CT平扫结果作为诊断SAH的重要依据，并将其作为诊断之首选[1]检查方法而忽视腰穿及脑脊液的地位与作用。对于急诊入院、典型表现者基本可以确诊；但对于不典型、延迟就诊者往往因症状不典型，首发症状的多样性或体征缺如，若仅凭头颅CT难以确诊，甚至产生误诊或漏诊。有作者认为：头颅CT平扫对SAH的阳性率与出血量、部位及时间密切相关，且随时间的推移愈来愈低，1w后CT扫描已很难检出[2]，本资料亦证实这一点。因此笔者认为：SAH诊断应根据临床特点、头颅CT及腰穿脑脊液情况进行综合分析诊断，应三者并重，不应只强调头颅CT的作用与地位，尤其对于不典型、延迟就诊者腰穿脑脊液的作用就更不容忽视。因此，笔者建议：凡突发头痛，伴或不伴呕吐、脑膜刺激征阳性或阴性而高度怀疑SAH者，应常规头颅CT扫描，仍不明确者，一定要进行腰穿脑脊液检查，对于不典型者、延迟就诊者更应如此，以防漏诊、误诊。
　　
　　【参考文献】
　　[1] 王新德.神经系统血管性疾病.北京：人民军医出版社，2001：535.
　　[2] 陈星荣.全身CT及MRI.上海：上海医科大学出版社，1994：453.
　　[收稿 2009-04-20]

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