尿沉渣检查在临床中的应用

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　　[中图分类号]R446.12+1　[文献标识码]B　[文章编号]1005-2720(2009)14-0673-02
　　[摘要]目的：阐述尿沉渣检查在临床上的重要意义。方法：从尿沉渣检查的步骤，利用尿沉渣中各种成分：细胞、管型、结晶等成分的变化判断病情及预后。结果：尿沉渣检查对肾脏疾病、尿道疾病以及感染性疾病的诊断、鉴别诊断及预后的判断等均有重要的价值。结论：尿沉渣检查在临床上对疾病的诊断、鉴别诊断及预后具有重要的意义。
　　[关键词]尿沉渣检查；临床意义
　　
　　尿沉渣(urinary sediment)检查是指利用显微镜或其他分析仪对尿液中的沉淀物，如各种细胞、管型、结晶、细菌、寄生虫等成分进行的辨析和检查。尿沉渣检查从1830年由法国医师Rayer应用于临床以来，已有170余年的历史，但其仍是目前尿液分析中不可缺少的重要内容，在临床上对肾脏疾病、尿道疾病以及感染性疾病的诊断、鉴别诊断及预后判断等均有重要的价值，有人甚至誉其为“体外无创性肾活检”。
　　然而，尿沉渣检查的重要性并未完全引起临床医师，尤其是肾脏病专科医师的高度重视，这从目前很少肾病专科医师亲自在显微镜下进行尿沉渣检查，以及我国许多医院的尿液检查报告自动化尿液分析仪的机测结果，而无镜检报告等事实中可略窥一斑。
　　
　　1　尿沉渣检查步骤
　　
　　尿沉渣检查批次之间结果差异较大，这种差别除了与患者病情变化有关外，也与实验室检查的操作步骤有密切的关系。因此，每个实验室应建立自己的操作规程，以保证结果可比性。其中包括标本留取、制作、检测三个方面。
　　
　　1.1　留尿：容器必须清洁。理想的尿标本采自清晨起床前2h内的中段尿，此时尿液比较浓缩，偏酸性，尿中有形成分较多且保持较完好。
　　
　　1.2　制作及检测：通常取尿液10ml，1800r/min离心5min，弃上清，剩0.25ml左右混匀，制片置显微镜下观察20个视野。留取尿量、离心速度和时间、剩余的尿沉渣量均直接影响红细胞数的结果。
　　
　　1.3　检查报告：目前尿液红细胞尚能以定量的形式报告结果，而白细胞及管型则很少有规范的报告形式(定量或半定量)。若不将这些问题规范化，将无法进一步提高尿沉渣检查的科学性。
　　需要指出的是，多数肾病患者经常服用大量中药(尤其是大黄制剂)及钙和碳酸氢盐等制品，尿液中常出现一些结晶及色素，这些成分也可干扰尿于化学法的检测结果。因此，对于有明确肾脏损害的患者，还是应该首选尿沉渣定量检查，以避免其他因素影响检测结果。
　　
　　2　利用尿沉渣中各种成分变化判断病情
　　
　　任何类型的肾脏病变，其受损部位的各种成分(细胞、酶、代谢产物)可在尿液中反映出，通过观察尿沉渣成分改变，能够为疾病诊断及鉴别诊断提供重要线索。
　　
　　2.1　管型：管型是蛋白质在肾小管中凝固形成的柱状物，其外形与形成部位有关。因此，通过观察管型的形态，也有助于判断肾脏病变的性质及部位：①透明管型：在正常人，尤其是剧烈运动、高热等脱水状态时，有时在心功能不全时可以出现。②细胞管型：系管型中有细胞成分的嵌入。按嵌入的细胞成分不同分为红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型，这些细胞管型往往与原发病有密切的关系。红细胞管型说明血尿来源于肾实质病变，尤其在链球菌感染后肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎、血管炎和感染性心内膜炎等原发性或继发性肾炎中常见。若红细胞已崩解，管型呈均质性红褐色，又称为血液或血红蛋白管型。白细胞管型多见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎及肾血管炎性疾病。上皮细胞管型是嵌入肾小管上皮细胞形成的，在大量蛋白尿合并间质肾小管损害时可以出现，有时在管型中可见多种细胞成分，称之为“混合细胞管型”。当细胞崩解形成颗粒而嵌入管型中形成的管型，称为颗粒管型。这类管型一旦在尿液中出现，提示肾小球及肾小管间质有急性炎症反应或变性，如急性肾小球肾炎、急进性肾炎等，需要积极采取措施。③腊样管型：系各种管型在肾小管内长期滞留或淀粉样变性的肾小管上皮细胞溶解后所致，多提示肾小管严重受损，常常出现在慢性肾小球肾炎晚期，肾功能不全或肾淀粉样变性时。④脂肪管型：系脂肪滴进入管型基质中，多见于大量蛋白尿的患者。⑤巨大管型或肾衰管型：集合管形成的管型因其形态较一般管型大数倍而得名，多出现在慢性肾功能不全时。
　　
　　2.2　晶体：尿液盐类结晶的诊断意义不大，晶体尿是结石产生的基础，检查晶体尿有助于结石的诊断，对结石进行有效治疗后晶体可减少。如尿中尿酸、草酸钙、磷酸盐等经常出现于新鲜尿液中，并伴有较多的红细胞时，应怀疑结石的可能。如检出胱氨酸结晶可确定为胱氨酸尿症。磺胺药物结晶如在尿中出现，对临床用药有参考价值。
　　
　　2.3　红细胞：是肾小球增殖性疾病或炎症损害的重要标志。红细胞的形态及数目可以直接或间接地反映肾脏病变的部位及性质。肾小球疾病引发的血尿，因红细胞经肾小管渗透压及pH等因素的影响，其形态发生变异，呈皱缩的红细胞、芽孢状红细胞、红细胞碎片、大型细胞、古钱状红细胞伴有芽孢状突出等多种形态学特征，故称多形型红细胞尿。而肾小管远端部位的出血(如肾盂、输尿管、膀胱)，因不受上述因素的影响，尿液中红细胞形态保持原状，古称为均一型红细胞尿。所以，通过观察尿液中红细胞形态学特征，可以明确肾脏病变的部位。此外，红细胞的数目对诊断亦有较大帮助。尿液中出现大量多形型红细胞时往往提示肾小球炎症反应较重，要高度考虑系膜病变或涉及系膜的血管炎病变，如IgA肾病、膜增殖性肾炎、内皮系膜增殖性肾炎及其他先天或继发性肾脏损害。有文献提示当尿红细胞>106/ml时，90％患者的肾活检标本中可见新月体形成。如果同时合并大量红细胞或血红蛋白管型则更加提示新月体肾炎。另一个值得重视的问题是并非所有肾小球肾炎患者都呈多形型红细胞尿，当肾脏疾病合并严重的间质小管损害时(如新月体肾炎、急进性肾炎)，尿液中红细胞可以呈均一型，或均一型的比例明显增加。有时一些血管炎性疾病，如紫癜性肾炎、结节性多动脉炎等，因疾病涉及全身小血管引起间质及其他部位出血，亦可呈均一型红细胞。因此，当肾小球疾病患者反复出现均一型红细胞尿，或均一型红细胞的比例逐渐增加时，要高度警惕间质小管性损害，应搜寻其诱因(药物、造影剂、脱水等)。此外，留取尿标本前使用袢利尿剂，也可因破坏了肾小管的低渗环境，红细胞形态亦呈均一型。
　　
　　2.4　白细胞：肾炎患者尿中一般不出现白细胞。如果出现，首先须排除肾盂肾炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等泌尿系感染性疾病。如果白细胞尿同时伴有红细胞及各种细胞管型，临床上常称“万花筒”样变化，则是急性链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、膜增殖性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏病变最具特征性的尿液变化。若反复持续白细胞尿或脓细胞尿，则需进一步认真检查，排除反流性肾病。此外，肿瘤以及尿路邻近组织炎症，或妇女白带等污染尿液时，尿中亦可见异常数量的白细胞。
　　
　　2.5　上皮细胞：正常尿中可有少量上皮细胞，当泌尿系统有病交时也可出现大量上皮细胞。观察上皮细胞的形态，有助于判断小管病变的部位：①小圆上皮细胞：较白细胞略大，圆形或多边形，核大而圆，核膜清楚，有时与单核细胞、淋巴细胞难以区别。这类细胞大量出现在尿液中，要警惕各种原因引起的近端肾小管损害；如果大量上皮细胞黏附在管型上，尤其是伴有颗粒碎片时，高度提示急性肾小管坏死；若这类细胞胞质内充满脂肪滴时，则提示蛋白尿较重，肾间质小管功能损害的风险极大，要警惕各种药物的肾毒性；当尿液中出现成堆的肾小管上皮细胞，则要考虑药物性肾损害。此外，肾移植后患者出现上述变化，亦要警惕排异反应及药物中毒反应。②扁平上皮细胞(鳞状上皮细胞)：大而扁平细胞，有小的核，在膀胱、尿道病变时可以增加。③尾状上皮细胞：在肾盂、输尿管、膀胱颈病变时多见。
　　综上所述，尿沉渣检查的结果，除了与患者的病情变化有关外，也与实验室检查的操作步骤有密切的关系。因而，每个实验室在标本的留取、制作、检验等方面应建立自己的操作规程，以保证检验结果的可比性。同时，对于经常服中药的肾病患者，因其尿液中常出现一些结晶及色素等成分，这些成分也可干扰尿干化学法的检测结果，所以，应首选尿沉渣定量检查，以避免其他因素影响检测结果。鉴于尿沉渣检查对肾脏疾病、尿道疾病以及感染性疾病的诊断、鉴别诊断及预后判断等的重要价值，建议临床医师尤其是肾病专科医师应引起高度重视。

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