―指禅推支沟穴对外科术后患者大便影响的临床观察

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　　摘要 目的：观察一指禅推支沟穴对外科术后患者大便的影响。评价支沟穴促进外科术后排便的效应，探索推拿防治外科术后便秘的方法。方法：将168例外科术后患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用一指禅推支沟穴；对照组为空白对照。观察两组患者术后首次排气、排便时间。结果：两组患者首次排气、排便时间比较无统计学差异(P＞0.05)。结论：一指禅推支沟穴不能促进外科术后患者的大便排出。
　　关键词　支沟穴　外科术后　大便
　　
　　大便的排解在外科术后，尤其是消化系统疾病手术之后显得非常重要。患者在接受外科手术后，常常会因为心理、疼痛、禁食、静卧、局部炎症与水肿等而影响大便的排出。大便排解困难成为了“手术后综合症”的主要临床症状之一。一旦大便排解困难，反过来又会影响消化吸收，不利于术后康复。因此，大便排解成为了外科术后观察的重要内容。
　　为解决外科术后的大便问题，临床常使用泻剂与灌肠，但这些方法通常会增加病人的痛苦，或损伤肠道粘膜。因此。寻求有效、简单、方便、无毒副作用的通便方法就成了临床研究的热点。推拿就具有这些特点。同时，传统中医文献和现代研究结果又提示它有肯定的通便作用。所以，我们选择支沟――这一公认的通便效穴，通过在该穴位运用一指禅推法，观察其对于外科手术后患者大便的影响，以期探索推拿防治外科术后便秘的简易方法。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1.1　研究对象　2008年10月～2009年1月在四川省遂宁市中医院普外科收集的外科术后患者，年龄最小5岁，最大82岁。
　　1.2　分组　采用随机方法将其分为治疗组和对照组，两组基本情况见表1。
　　两组性别成正态分布，运用卡方检验；年龄成非正态分布，运用秩和检验。两者比较，其P值均>0.05，说明两组间性别与年龄差异无统计学意义。
　　
　　2　实验方法：
　　
　　2.1　观察指标　首次排气和排便时间为患者手术结束回到病房直至肛门有明显天气或大便排出的一段时间。由护士专门负责记录，时间精确到分。
　　2.2　治疗方法　治疗组，于前臂背侧，腕横纹上3寸，尺骨与桡骨之间取支沟穴。行一指禅指端推，左右支沟各推5分钟，共10分钟；频率控制为140次／分左右。于每日上午、下午和晚上共推三次，直至首次排气和排便出现后停止。空白组不进行任何处理，只记录手术完成、首次排气及首次排便时间。
　　注意事项：从患者接受外科手术直至首次排气，禁食任何食物和水；在首次大便前，禁食任何影响排气及大便时间的药物。
　　
　　
　　3　结果
　　
　　治疗后组间首次排气、排便时间比较。见表20
　　两组首次排气和排便时间指标均不符合正态分布故采用秩和检验，其P均>0.05，说明组间两项比较无统计学差异。
　　
　　4　讨论
　　
　　从古今文献上看，促排便的最佳穴位依次为天枢、神阙和支沟。但前两穴均在腹部，离外科术口有时很近。如盲然操作，病人难于接受，家属决不允许，医院也承担一定风险。因而，从安全、可操作性等方面考虑，我们选择了位于前臂的支沟穴作为研究对象。支沟属于手少阳三焦经。传统中医认为三焦“主决渎”，其实质就是关于大小便的排出；三焦经络的循行“遍历三焦”，直接与大便排出的器官如脾、大小肠和肾等关联；而今天的临床报导中，支沟穴更是成为了大便秘结的克星。故我们在设计本课题时对其阳性结果充满了信心。
　　但本结果却使我们深感意外。因为在两项指标中，一指禅推支沟组与空白对照组并无组间差异。数据无法改变，结果不容掩饰。本着实事求是的原则，我们客观报导这一结果，并尽其所能思考如下：
　　4.1推拿术式与操作的影响为了避免操作者之间因手法力度差异而影响实验结果，选择了一指禅推法作为施术方法。从一指禅手法的设计原理和力学特征看，它的基本术式为以拇指指端吸定于治疗部位，沉肩、垂肘、悬腕、虚掌，通过前臂左右摆动带动腕、掌、拇指的运动。其术式要求肘部低于腕部，即所施之力是通过肘部下坠的重力自然产生的。熟悉一指禅推法的人都知道，。一指禅的最大忌讳莫过于主动向下施压。所以，做到了一指禅的标准推法，不同操作者之间操作时的力度大小和深透强弱就基本同一；如我们要求实验人员肩、肘、前臂放松，摆动频率控制在140次／分，其反应于示波器上的波幅、周期和频率较为相似，故可以认为其操作具有同一性，这就解决了不同操作者之间因操作而对实验的干扰。但是，由于一指禅推法本身并不要求下压，它是所有手法中最为柔和的一种术式，其力度较小，刺激轻微。鉴于此，我们推测，由于受一指禅术式的影响，其在支沟的操作未达到阈上刺激，因而不可能产生相应的效应，这是得出阴性结果的重要原因。事实上，文献关于支沟的操作也大多运用点法、按法而非一指禅推法。这是今后设计推拿实验应该充分考虑的问题。
　　4.2　独穴的原因　从研究的角度看，要评价某一术式、穴位和药物等的效应，一定只能施加该术式、穴位和药物，一定要排除其它因素对操作的影响。本项目独用支沟，就是要弄清支沟，而不是别的穴位的疗效。单从实验结果看，它的确没有促术后患者首次排气排便的作用。但在临床，为了取得较好的效应常常采用的不是独穴，而是多穴；不是一法，而是多法；不仅外治，还有内治。其实，不论古代还是今天，在临床上是很少使用独穴的；如关于大便秘结的防治临床实际选取穴位都在3～8个之间。如同单味中药其疗效远不及复方(剂)一样，单一的穴位，孤独的“君王”。无“臣”之辅，无“佐”之佑，无“使”之差，欲其建功，实为难矣。这也可能是阴性结果的原因。
　　4.3　研究对象的原因　我们选择的研究对象为外科术后患者。虽然外科术后患者的大便多有排解困难，但这些患者毕竟不是因为便秘就诊，或者说其大便秘结的程度并未严重到需要作为主诉来处理的地步。可以设想，由于心理、疼痛、禁食、应激等原因，术后患者的胃肠道肯定有一个适应和恢复过程。对于术后而言，这完全可能是一个自然的康复过程。即正常情况下患者术后的首次排气排便也需要―个过程和一定时间，在这个过程和时间没有达到(完结)时，机体不可能产生排气和排便。此时不仅支沟，可能其它穴位和其它方法也不会使其提前和提速。因为术后的排气与排便毕竟不是便秘，不是病理状态；而某一穴位要改变一项自然过程其实很难，或者根本不可能。这也是本课题设计前没有考虑到的。据此，单凭本实验结果尚不能得出“支沟穴无治疗大便秘结之功”。要证实支沟是否具有治疗大便秘结的作用，还只能选择大便秘结的患者作为研究对象进行观察。
　　4.4　文献记载有误，偶然事件当成了必然事件：在对大量传统文献整理的过程中，我们发现全国各大中医院校的《针灸学》和《推拿学》等关于支沟穴的主治病症都有便秘；而所有小儿便秘的常用穴位也都离不开膊阳池(支沟的另一称谓)。但在其通便的机理方面却几乎提不出令人信服的理由，如关于支沟穴的通便机理，主要有(1)支沟穴属于三焦经，三焦中的中下二焦与大便的生成和排出密切相关，故支沟能够通便。(2)支沟属于三焦经五输穴中的“经”穴。“经”是与井、荥、输、(经)、合相慰而言的。五者是用水流的自然现象来描述人体经络中的气血由小到大，由徐而疾的生理过程。到了“经”这一阶段，气血已经很盛了，“所过为经”，当然它比其它穴位对经络的调理作用就会强些，于是能够治疗便秘。(3)按五行属性，支沟穴为三焦经的火穴，故长于治疗因热、郁、结、气机不畅所致之诸疾。其实，稍加分析，不难得出，上述三条理由是难于成立的，表现在：其一，在隶属于三焦经的23个穴位中唯有支沟被记载具有治疗便秘的作用(《玉龙歌》“若是胁疼并闭结，支沟奇妙效非常”，《类经图翼》“凡三焦相火炽盛及大便不通，具宜泻支沟”)，而三焦经的其它腧穴却并无通便之功。理论上三焦经的其它穴位同支沟一样也存在“经脉所过，主治所及”，也具有远治作用，可是为何它们却不能如支沟一样的去通便呢?况且，在经络学说中属于某条经却并不治疗该经病证(肾经穴位少于补肾，几乎不治肾的疾患)的穴位还真不是少数。其二，合穴的经气聚汇显然比经穴盛大，为何属于合穴的天井穴却不能通便。其三，从理论上讲，应该五行属于水的穴位方能灭火滋润，而绝非火穴。综上所述，我们不能不考虑支沟穴治疗便秘的记载可能具有偶然性。但因为传统中医文献传抄多、实验少、信奉的多、反思者少，故其理念被传承了下来。不仅穴位如此，很多中药和其它治法的功效记载也如此。这是建立在经验基础之上的学说的必然结果。

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