遗尿证治举隅
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作者: 董汉良
患者，女，24岁，未婚，个体缝纫工。2006年3月31日初诊。
患者系农村姑娘，从事个体缝纫业。诉自出生之后至3～4岁时就遗尿，父母不以为怪，认为这是正常生理变化。3～4岁之后，一直尿床，并去医院儿科求诊未效，至上小学、初中，遗尿一直未愈，有时晚上要换裤子2～3次。后自学缝纫，为人制衣，但晚上还要遗尿，年龄逐年增大，此病难以启齿，多方求治，未见寸效。平日尤其是晚上少喝开水，多进干物以减少尿液，防止遗尿，但有时也无济于事。去本地各大中西医院诊治，无器质性、感染性疾病，并去各地中医辨治，病至今未愈。由人推荐来我处诊治。
患者面色(白光)白，形体消瘦，显得矮小，四肢不温，精神欠佳，无青春活力。月经周期正常，但经量偏少，纳食偏少，每天自觉少气乏力，并有“见水思尿”之征象，脉沉细，舌淡少苔。证属脾肾两虚，脾气不足，肾气匮乏，控摄乏力，治宜补脾益肾，升提固涩，用补中益气汤合缩泉丸加减：黄芪40g，益智仁g，桑螵蛸12g，巴戟天12g，升麻10g，柴胡10g，白术10g，党参15g，诃子炭15g，锁阳10g，石榴皮20g，白果10g，另配回春胶囊2盒，7剂。并告之：回春胶囊虽说明书上写明为治男子阳痿、旱泄之品，在这里应用，是取其功效，为异物同治之法，不要误解。
二诊未见遗尿，但有遗尿之感而自然惊醒排尿，较前大有改善。方药中的，不予更方，前方加重黄芪至60g，白果15g，并配合脐疗：五倍子30g，肉桂粉10g，麝香(0.02g)2支共为粉，水调分7次，每晚敷脐，外贴麝香止痛膏于脐部，以固定敷药，每晚1次。
三诊无遗尿发生，“见水思尿”症亦消失。自觉精神明显好转，面色较红润。并在就诊时当场实验：开启水龙头，问其有无排尿感。她说已无感觉。反复几次，均为正常。给予二诊处方，略加减，以巩固疗效。
四诊患者一切正常，20余年尿遗症消失，心情舒畅，并感激之至。给予补肾、健脾之剂调理善后，并嘱其要忘却此病，注意休息和药食调养，如莲子粥、龙眼粥，多进新鲜果蔬，以食养生。
学生 据我所知，遗尿似乎是儿科专病，成人遗尿很少听到，也不易发生。但本案患者已是青年人，而至今还是尿床不止，实属罕见，请老师谈谈遗尿的一股证治。
老师 遗尿又称遗溺，有的还包括尿失禁，但严格说来，遗尿与小便失禁是有区别的。小便不知不觉而自出，或梦中尿出谓之遗尿，多见于小儿：小便失禁，知道尿出而不能自止，谓之尿失禁。对于遗尿一证，就临床上分析，若婴幼儿，因尚未发育完全，脬气不固，属正常生理现象。若婴幼儿一直到青年而遗尿，属病理性遗尿，需治疗。对于本案，患者年龄24岁，尚有遗尿出现当是病象。就一般而言，遗尿与尿失禁皆为虚证，常是肾虚膀胱失约所致，以肾、脾、肺虚居多。
肾虚证：分阳虚与阴虚。阳虚遗尿，夜间尿频而多，四肢清冷，畏寒怕冷，脉沉细，舌淡无华，治宜温肾固脬，常宜肾气丸合缩泉丸加减(熟地、萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、益智仁、桑螵蛸、五味子)。阴虚遗尿，尿频数而少，或余沥不净，或尿时有灼痛，口干咽燥，烦热便结，舌红，脉细，治宜滋阴清火，常宜知柏地黄丸合桑螵蛸散加减(生熟地、萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、桑螵蛸、龟板、龙骨、牡蛎、远志)。
脾虚证：遗尿频数，四肢困倦，少气无力，食欲不振，面色自光白，脉濡缓，舌淡苔薄白，治宜和中益气，常宜补中益气汤合固脬汤加减(黄芪、党参、柴胡、升麻、当归、白术、蒺藜、萸肉、桑螵蛸、茺蔚子)。
肺虚证：常见遗尿，或尿频不禁，面色苍白，多涎而唾，尿时气短，常易感冒，时时畏寒，舌淡而瘦，脉沉细，治宜温肺益气，常宜甘草干姜汤合缩泉丸加减治疗(炙甘草、干姜、乌药、山药、益智仁、五味子、桑螵蛸、茯苓)。
综上所述，遗尿一证以小儿多见，以虚证居多，常累及脾、肺、肾三脏。在小儿多称遗尿或尿床，在老人多谓尿不禁或小便失禁。而本案是青年遗尿，确为少见，当从虚证，从脾、肾论治。这在治法方药中均有体会。
学生 老师在处方中已明示补脾益肾，升提固涩之法，选用补中益气汤合缩泉丸加减，其中所用之品，请能方解，以释我疑。
老师 患者脾。肾两虚症状明显，党参、黄芪、白术、甘草以健脾益气，柴胡、升麻升提中气，巴戟天、锁阳温肾壮阳，益智仁、桑螵蛸固摄肾气，缩尿止遗，诃子炭、石榴皮收敛固涩，并能健脾利湿，其中白果在此方中的应用值得一提。白果又称银杏，既是食品又是中药，近年研究表明，其具有很高的营养价值，有延缓衰老、润泽肌肤、补肾止带、化痰平喘之功，还有加强膀胱括约肌的作用。民间单方用鸡蛋1只，开孔取出部分蛋白，纳入白果仁2～3粒，煮熟吃蛋，每日1～2只，以治小儿遗尿。这里用此品即取其补肾固摄，加强膀胱约束的功效。但白果应用时必须煮熟，生用有大毒，这点必须记住，而熟白果一般10～15粒(即10～15g)从临床应用看对治遗尿的效果是确凿的。
由于本患病程日久(近20年)，肾虚气衰，所以又另加回春胶囊(杭州青春宝集团)以峻补。肾阳和肾气，虽此中成药，言明治男子阳痿、早泄等性功能衰退的肾虚证，没有说明女子也可以应用，似为男病专剂，为防止误解，所以特向患者说明。这充分地体现了中医“异物同治”的辨治原则，“男药也可女治，女药也可男治”，如逍遥丸除了专用于妇女肝郁脾虚之月经不调证外，也可用于肝郁气滞，胁肋胀痛之男性肝病，这也告诉我们，在临床上只要正确辨证，对症下药(尤其中成药)，不必强调说明书上的适用范围。
学生 经老师一番讲解之后，我明白了本病的药法和辨治原则，但本次所采用的外治脐疗法，请老师再作说明。
老师 所说的脐疗方主要是协助内服药以增强疗效。五倍子收敛固涩，肉桂粉温肾通阳，麝香引药入经络，使药到病所。药简方明，在临床上配合外治，能相得益彰，这也是一种内病外治的方法。内病外治是值得内科医生重视的一种治疗方法，对许多疑难病证或久治不愈的病症，一定要采取多管齐下的治疗手段，内病外治就是最常用的一种，其他还可以配合针灸、推拿、气功、食疗等，这样不但可提高疗效，而且还可减少病人痛苦，如小儿高热(原因不明)，笔者在西药输液无效情况下，常用生山栀粉加麦粉醋调敷内关穴，有很显著疗效。冬病夏治支气管炎及哮喘，我经过近30年的穴位药贴的内病外治法治疗，其根治效果很好，达30％以上。本病案中所以应用脐疗，因其病程长而顽固。
学生 老师在此案例的治疗方法可谓面面俱到，且出奇制胜，对我们解决疑难病证开拓了思路，但我想再问一下，诸如此类病证如何正确对待?
老师 在临床上这种疑、难、奇、重、怪病的治疗，首先要“敢”字当头，不要害怕，要勇于承担起治疗的责任，让医患树立起信心；二要“勤”于思考，自己要多方去搜索其病证的有关资料和经验，一时解决不了，无法处方可嘱患者隔天取方，以利你诊余去请教高明或书本；三要采用“多”种治疗，前面已讲了，多管齐下，多法治疗，异病同治等；四要“信”字在心，相信自己，相信病人，要医患同时树立信心，密切配合治疗，在没有效果，或效果不明显时，千万不能半途而废；五要持之以“恒”，有许多病人不愿长期服药，尤其中药，认为不方便，味又苦，效果慢，所以常不能持之以恒。一般对于此类病证都需治疗1个月～半年，甚至数年，这一点必须在门诊时告诉患者。
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