糖尿病高血压的综合治疗
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作者: 杨 玺
严格控制血糖、血压
糖尿病得不到控制,高血糖可以引起血渗透压增高。因此,严格控制糖尿病是糖尿病高血压的治疗基础。
一是更要坚持不懈地进行科学的降压治疗。目前对糖尿病与高血压病的病因与发病机理还不十分清楚,还难以将其根治。因此必然是“一旦患有,终身相随”。只有坚持以正确的方法进行终身治疗,才可能得到好的结果。值得注意的是,不要被某些“说法”所“忽悠”。例如:某疗法可将高血压病、糖尿病彻底“除根”、“治愈”,让它们与您“告别”等等。总之,不可放松科学有效的治疗。
二是要更加卓有成效地实行健康的生活方式。因为实行健康生活方式是治疗高血压病,也是治疗糖尿病的必不可少的基础和条件,同时也是治疗这两种疾病的重要措施。
调节血脂
老年糖尿病患者中,脂代谢异常达90%,以高胆固醇血症最为常见,高胆固醇血症能加速动脉粥样硬化斑块形成,使高血压恶化。降低胆固醇试验表明,总胆固醇每下降1 mmol/L,可使冠心病和脑卒中危险减少25%。循证医学证实,对于糖尿病合并高血压或冠心病患者,无论胆固醇是否正常,服用适量他汀类药物,对冠心病进行一、二级预防,可能是有益的。该类药物对肝功能有一定损害,普伐他汀40 mg/日,中等强度调脂治疗的患者,谷丙转氨酶(ALT)正常上限3倍的发生率为1.1%;阿托伐他汀80 mg/日,强化调脂治疗,ALT正常上限>3倍发生率为3.3%。长期服用他汀类药物应注意复查肝功及磷酸肌酸激酶。关于调脂的标准,美国对糖尿病高血压患者调脂治疗的目标值规定为:胆固醇<4.16 mmol/L,甘油三酯<1.9 mmol/L,低密度脂蛋白<2.6 mmol/L,高密度脂蛋白>1.17 mmol/L。
抗血小板聚集,改善高凝、高黏状态
大型循证医学资料证明,应用抗血小板聚集药,对动脉粥样硬化所致的缺血性心脑血管病,能起到良好的二级预防作用,氯吡格雷效果优于阿司匹林。对糖尿病合并高血压患者,若能适时、适量应用抗血小板聚集药,可以减轻大血管动脉粥样硬化和改善小血管微循环,保护心、脑、肾及眼底视网膜等靶器官的功能免受损害,尤其对预防急性冠状动脉事件有积极的作用。美国糖尿病协会告诫2型糖尿病患者,无论有无血管并发症,均应服用阿司匹林,推荐剂量为80~325 mg/日,我国常用量为50~100 mg/日。
应用增强胰岛素敏感性药物
增强胰岛素敏感性、减轻胰岛素抵抗,是治疗2型糖尿病的重要措施。噻唑烷二酮类是新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂。目前常用的有罗格列酮、吡格列酮等,均已被美国FDA批准临床使用。临床应用证明,单用罗格列酮4~8 mg/日,可使胰岛素抵抗下降16%～25%,胰岛β细胞功能显著提高50%~65%;若与二甲双胍联合应用,可使胰岛β细胞功能提高至94%;若与磺脲类合用,可使胰岛β细胞功能提高70%~80%,从而改善胰岛素抵抗和糖、脂代谢紊乱。老年人2种药物合并应用,须从最小剂量开始,逐渐加量,以避免低血糖的发生,肝功能不良者慎用。
正确处理应激状态
随着社会发展节奏加快,应激状态不但会引起高血压,还会引起糖尿病高发。对一个糖尿病病人来说,当出现愤怒、敌对的应激方式时,胰岛素的作用会减弱,血糖会不易控制。因此,无论是高血压病还是糖尿病患者,都应调整好自己的心态,处理好人际、婚姻、家庭关系,减少对应激的不良反应,并经常运用音乐放松疗法。
减肥
高血压与糖尿病有“一脉相传”之处,由于它们有一个共同的病理基础――“胰岛素抵抗”状态,包括高血压、糖耐量异常、脂代谢异常(高甘油三酯血症)、向心性肥胖等。这种人的周围组织对胰岛素不敏感,有时胰岛的β细胞分泌过量的胰岛素来代偿其功能不足,最终发生刺激血管收缩,刺激肾小管吸收钠和水增加,引起血压升高。同时在血脂异常的基础上引起动脉硬化,血压继续升高。体重减轻1 kg,血压平均下降2 mm Hg。减肥有助于提高人体对胰岛素的敏感性,预防2型糖尿病的发生。
若体重指数>27 者,应注意减肥,有利于改善胰岛素抵抗。通过适当的体育锻炼和饮食治疗,使体重降低,提高胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗,改善糖耐量,从而降低血压,改善糖代谢,体重指数应控制在20～24。
运动
有规律的有氧运动可以降低体重,改善胰岛素的敏感性,降低高胰岛素血症,降低交感神经的张力,增加前列环素的分泌,降低血浆肾素活性,减少血容量,降低血液黏度,从而使患者的血压降低,改善糖和脂肪代谢。
糖尿病合并高血压患者的运动方式因人而异,如游泳、骑自行车、登山、跑步、健身操、划船等。最方便易行的是快步行走,每日快步行走35分钟,走2.8 km,相当于消耗150 kcal能量,每周≥5次,累计消耗750～1 000 kcal能量。据研究,有氧代谢运动可使心血管病的危险度降低50%,使高血压、糖尿病和肿瘤的发病率减少30%。要提倡循序渐进,逐步按自己的运动心率及疲劳感等调节运动强度,要坚持较长时间的恒定有氧运动,但不要做举重、打网球等无氧活动。运动后血压、血糖都会下降,周围组织对胰岛素的敏感性也会增加,尤其对于应激状态的病人是有利的。
改变饮食结构
糖尿病合并高血压者多具有肥胖倾向,常伴有胰岛素抵抗和血脂异常。因此,不仅要限制主食及碳水化合物,还要限制脂肪、胆固醇及严格控制总热量。
降低总热量限制钠盐和脂肪的摄入,高纤维素饮食可以促进血压及血糖的下降。增加水果和蔬菜的摄入,建议常吃绿叶菜、萝卜、洋葱、西红柿、白菜、山药、南瓜、竹笋、芹菜、蘑菇、木耳、香菇。常食富含优质蛋白的鱼类(如青鱼、扁鱼、黑鱼等河鱼)、鸡蛋白及脱(低)脂牛奶等。油脂应以富含不饱和脂肪酸的葵花油、橄榄油、山茶油、玉米油、麻油等为主。
限盐、补钾、适当补钙
近年来许多国家进行了限盐试验,证明平均每人日摄钠量从15 g降至6 g,血压逐渐可降至正常,脑血管病死亡率也显著下降。限钠盐,3~5 g/日,不吃或少吃加工食品,如咸肉、火腿、咸菜、腐乳等。
补充钾盐可使升高的血压显著下降,同时观察到体重亦有下降。因此,饮食中应多食含钾的蔬菜和果仁。
膳食钙摄入量越低血压越高。我国约有2/3的省市,人均日摄钙量低于标准供给量(600 mg)。每日口服钙盐1 000 mg,2周后血压可降至正常,而且长时间稳定在正常范围,无不良反应,不引起代谢紊乱。因此,适当多食含钙量较多的牛奶、海带等食品有利于病情的控制。
多食鱼类
鱼类中含硫氨基酸(包括蛋氨酸、胱氨酸等)的含量较高,含硫氨基酸可衍生为牛磺酸,通过血脑屏障使血压下降。鱼类中还含有多种不饱和脂肪酸,有显著保护血管壁和降压作用。我国膳食中蛋白质质量较差,使糖尿病伴高血压者脑血管病发病率较高。因此,多食鱼类等蛋白质较高的食品大有好处。
戒烟限酒
因为吸烟可降低胰岛素的敏感性,升高血糖;吸烟者患糖尿病的危险性比不吸烟者高1.5~2.5倍。吸烟又加重高血压及糖尿病病人大小血管的损伤,是脑卒中的独立危险因素。而戒烟可以有效地降低心血管病危险。
过量饮酒可以使血糖、血脂、血压升高,可以引起或诱发低血糖,掩盖低血糖反应,增加心脑血管意外发生率,故每日酒量控制在20~30 g。
总之,糖尿病合并高血压患者,必须强化治疗全部代谢异常,包括降糖、降压、调脂、减肥、降纤、降黏、降低胰岛素抵抗等综合防治措施,除药物治疗外,饮食、运动、改善生活方式、戒烟限酒、自我监护(尤其是血压、血糖)等,也非常重要,缺一不可。只有及早干预、综合干预、彻底干预,才能达到改善远期预后和保护靶器官功能的目标。
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