高血压治疗的血压目标研究

来源:用户上传      作者: 王文

　　高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高血压防治指南修订讨论的重点。尤其对某些高危患者的血压目标缺乏足够证据，有较大的争议，为此，指南修订委员会先后与相关学会(中华糖尿病分会、中华肾脏病分会、中华老年科分会、中华预防医学会卒中防控委员会等)多次举行联合讨论会，专家们各抒己见，集思广议，最后达成基本共识。
　　2010年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标如下。
　　
　　一般高血压的血压目标为＜140/90 mm Hg
　　
　　一般高血压患者不伴有严重血管病变，对其血压目标＜140/90 mm Hg的研究证据较多，专家意见完全一致。
　　●国际降压试验协作组对已公开发表的抗高血压随机临床试验进行汇总分析，总体结论认为：与安慰剂比较，利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)均可降低高血压患者的血压水平，均可减少高血压患者的血管事件。
　　●我国非洛地平降低心脑血管事件研究（FEVER）表明，高血压患者血压水平降至＜140/90 mm Hg比＞140/90 mm Hg者显著减少脑卒中、心脏病发生风险。
　　对一般高血压患者，降压药可选用CCB、ACEI、ARB、利尿剂及β受体阻滞剂。
　　
　　高血压冠心病的血压目标为＜130/80 mm Hg
　　
　　高血压是心肌梗死、心脏猝死及心力衰竭的危险因素。对病情稳定的一般冠心病患者，积极降压治疗是有益的。控制了升高的血压水平，有利于预防心肌梗死等并发症。对稳定性心绞痛患者，可首选β受体阻滞剂，也可选用长效CCB、ACEI、ARB等降压药。对不稳定性心绞痛，避免用短效CCB。一般冠心病患者血压目标＜130/80 mm Hg，但对严重血管病变或高龄老年人的血压目标可放宽至＜140/90 mm Hg，舒张压一般≥60 mm Hg；如舒张压＜60 mm Hg，应谨慎降压和密切观察病情。国际维拉帕米/群多普利研究（INVEST）提示，舒张压降至60～70 mm Hg，心血管事件发生风险可能会增加。
　　
　　高血压伴慢性肾脏病的血压目标为＜130/80 mm Hg
　　
　　高血压是慢性肾脏病(CKD)患者发生心脑血管病的危险因素，降低CKD患者的血压水平是有益的。根据现在研究证据，专家对CKD血压目标＜130/80 mm Hg的意见是一致的，但终末期肾脏病肾透析者的血压目标应放宽至＜140/90 mm Hg。
　　一般CKD患者降压治疗首选ACEI或ARB，必要时往往需加CCB、β受体阻滞剂或襻利尿剂。
　　终末期肾脏病未透析者，慎用或不用ACEI或ARB，可用CCB、襻利尿剂或β受体阻滞剂。透析后可用ACEI或ARB。
　　
　　高血压伴糖尿病的血压目标为＜130/80 mm Hg
　　
　　近期，糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD）及INVEST试验发表后，有关糖尿病的血压目标争议较大。经过多次研讨和专家讨论，多数认为一般糖尿病的血压目标仍为＜130/80 mm Hg。主要理由如下。
　　●ACCORD等试验不足以证明一般糖尿病血压目标＜130/80 mm Hg是有害的。ACCORD试验收缩压＜120 mm Hg与＜140 mm Hg相比，虽没有明显降低心血管事件，但毕竟有降低心血管事件的趋势，且减少脑卒中发生风险达40%。对于中国脑卒中高发区来说，可能更有意义。
　　●中华糖尿病分会2010年中国糖尿病防治指南征求意见稿，仍将一般糖尿病的血压目标定为＜130/80 mm Hg。
　　●2011年美国糖尿病协会(ADA)发表的有关糖尿病血压目标仍为＜130/80 mm Hg。
　　也有部分专家认为糖尿病血压目标应＜140/90 mm Hg。理由是血压目标＜130/80 mm Hg未见到明显益处，且不容易达到。
　　对病程短、年轻且无严重血管病变的一般糖尿病患者，血压目标为＜130/80 mm Hg；但对老年人、病程长并伴严重血管病变的糖尿病患者，血压目标应放宽至＜140/90 mm Hg。
　　糖尿病降压治疗首选ACEI 或ARB，往往需要加CCB、利尿剂或β受体阻滞剂。
　　
　　脑血管病后理想血压目标为＜130/80 mm Hg
　　 一般目标为＜140/90 mm Hg
　　
　　血压升高是脑卒中再发的危险因素。中国卒中后降压治疗研究（PATS）和国际培哚普利预防卒中再发研究（PROGRESS）两项大型降压治疗预防脑卒中再发的研究表明，降低脑血管病后患者血压水平，可降低28%的脑卒中再发风险。但对伴双侧颈动脉严重狭窄的老年患者应根据耐受性，逐步降低，谨慎降压。如耐受，理想血压目标为＜130/80 mm Hg。
　　脑卒中二级预防的降压药有利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。
　　
　　老年高血压(＞65岁)的血压目标为＜150/90 mm Hg
　　如能耐受，还可进一步降低至＜140/90 mm Hg
　　
　　初始降压治疗应谨慎，小剂量开始，逐步加量，平稳降压。可用CCB、利尿剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂等。
　　对高危患者的血压目标，还需要进一步研究。应考虑患者的具体情况与耐受性，不应千篇一律。

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