髋关节成形术治疗老年人股骨颈骨折
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中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0316-02
随着社会人口的老龄化，骨质疏松症随之增加，骨质疏松症性骨折发生率也随着增高，髋部轻微外伤即可发生股骨颈骨折，尤其头下性骨折。另一方面，随着人类生存质量提升，老年人户外活动增加，发生高能量的机率随着增加，老年人股骨颈骨折在临床上比较常见，因保守治疗及内固定治疗，常并发骨不连、股骨头坏死，病人长期卧床易导致心肺功能衰退、肺炎、褥疮、泌尿系感染，甚至威胁生命，同时护理比较困难，临床上对于大于60岁股骨颈骨折，首选髋关节成形术已形成共识，但手术方案及假体的选择尚有争议。我科自2002年3月至2009年5月采用髋关节成形术治疗60岁以上股骨颈骨折57例，现总结分析如下。
1资料与方法
1.1病例资料 本组57例（57髋）男19例，女38例，年龄60至88岁，平均71.4岁，合并脑梗塞2例，老慢支3例，心率失常5例，高血压13例，老年性痴呆1例。陈旧性骨折2例，Garden分型，I型6例，II型18例，III型20例，IV型13例。入院后2―7天手术。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备：入院后，除Garden I型、GardenⅡ型，排除禁忌症后，选择胫骨结节牵引，完善各项检查，全面评估病情、手术耐受能力及手术风险，积极请相关科室会诊，治疗合并症，通过骨盆片测量假体大小及型号，加强患者心里护理及围手术期护理，强调术后康复训练及复查的重要性，不能忽视与患者及家属的沟通。
1.2.2手术方法 采用连硬外麻52例，全麻5例，取髋关节后外侧入路，术中X线或透视证实假体位置及角度正常，术毕活动髋关节范围及软组织张力尚可。行双极半髋32例，其中应用骨水泥技术13例，全髋25例，其中生物型24例，混合性1例。
1.2.3术后处理 手术医生护送患者至病床，患肢保持中立外展30°，行皮牵引或穿丁字鞋，常规留置硬膜外镇痛泵、抗生素、抗凝治疗，预防静脉血栓，适当翻身，保持大便通畅，多饮水，加强术后护理及功能锻炼，应用抗骨质疏松药物，交待出院后康复注意事项，定期复诊（含电话联系）。
1.3疗效评价标准：远期（6个月以上）疗效的功能评定按Harris评分标准，关节功能47分，疼痛44分，畸形4分，关节活动5分，总分100分。90―100分为优，80―89分为良，70―79分为可，低于70分为差。
2结果
57例经12―20个月随访，1例因其它疾病于术后10个月死亡，假体下沉1例，松动1例，脱位2例，骨化性肌炎2例，术后第12个月评分，半髋优良率76%，全髋优良率87%。
3讨论
车祸、高空坠落、工伤等高能量损伤致股骨颈骨折年龄偏小（60―65岁），骨质条件较好，因社会原因、赔偿纠纷、不愿意承担股骨头坏死、不愈合风险等原因，患者选择髋关节成形术，本组有5例，均为全髋置换术。跌伤等轻微外伤致老年股骨颈骨折一般为骨质疏松性骨折，但需排除骨肿瘤、结核等病理性骨折。老年人的自我防御能力较差，反应迟钝，故应急时易遭受轻微外力即可发生骨折。临床经验证明，采用传统的牵引和有限的内固定治疗，对于合并严重骨质疏松的高龄髋部骨折患者，可能在愈合之前，就有相当一部分患者被并发症或加重的合并症夺走了生命。手术治疗的目的使患者获得稳定、无疼痛、功能良好的髋关节，恢复患者生活自理能力，减少保守治疗导致的并发症，提高生活质量。手术方式的选择老年股骨颈骨折患者采用全髋或半髋关节置换尚未达成一致意见。假体的选择对于大部分股骨颈骨折的高龄患者来说，减少卧床时间是首位的，这就需要选择的假体能够达到即刻稳定性．而骨水泥型假体能够满足需要，我们通常鼓励病人术后1 w内即下床负重行走，对假体的稳定性不会造成影响；但是对于生理年龄相对较低、全身状况良好、无明显骨质疏松、预期寿命较长、很可能要经历人工关节翻修术的病人来说，骨水泥型假体可能会给下次手术带来一定难度，因此这样的病人最好选择非骨水泥型假体；为了避免过多地增加卧床时间，近年来临床上开始使用混合性假体，即生物学固定的髋臼假体配以骨水泥型的股骨假体。不仅克服了引起髋臼假体和股骨假体松动的主要原因。还可以兼顾做到延长假体使用寿命的同时相应缩短卧床时间。与其他假体相比未见不良报道[1]。人工关节类型和固定方式的选择必须在术前认真评估后作出决定，选择假体时，应事先预估病人的身体状况及其寿命。高龄患者大多患有慢性疾病，手术耐受能力差，本身活动量不大，选择半髋置换更有利于患者功能锻炼、早期下床，预防全身并发症，能达到生存期关节功能需要。这要根据病人本身的骨质情况来决定，若其身体状况好、预估寿命长，则可给予人工全髋关节置换术。人工股骨头置换的优点在于手术时间短、创伤小、出血少。为了避免对髋臼的磨损，以双极人工股骨头为宜，早期并发症少。对于年龄超过75岁（预期寿命<5年）；<75岁但全身状态差，有较多的基础病，伤前活动量小的患者有人建议选择双极人工股骨头置换治疗[2]。不能忽视防治老年患者的围手术期并发症。有些学者认为半髋关节置换（单极人工股骨头、双极人工股骨头）较全髋关节置换易出现髋臼的软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象，而主张全髋关节置换，淘汰半髋关节置换[3]。双极人工股骨头由于小范围运动时以内关节运动为主，大范围运动时发生外关节运动，而明显降低对髋臼的磨损。老年人特别是高龄患者，活动量相对较少，部分甚至平时需扶拐杖行走，半髋关节置换出现髋臼的软骨磨损及股骨骨质疏松症发病率随着人类预期寿命的延长呈明显上升，并成为假体周围骨折重要危险因素。患者高龄并非手术的绝对禁忌证，对无手术禁忌证的患者，根据骨折类型与骨质情况采用相应的手术方式，术后进行正规抗骨质疏松治疗，可以提高手术优良率，降低术后并发症，提高患者术后的生活质量。高龄老年人的手术风险更大，术前准备非常重要。术中注意有效监测，手术快捷、减少创伤。术后密切监护，及早发现异常情况并及时处理。人工关节置换术后容易发生下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、脑梗塞等并发症，应给予足够的重视，积极预防。
参考文献
[1] 杨玉辉，等.髋关节成形术治疗高龄股骨颈骨折315例临床分析[J].中国老年学杂志2007年9月第27卷第17期1714―1716.
[2] 王兴，等.双极人工股骨头置换术治疗高龄移位股骨颈骨折的疗效观察[J].中国矫形外科杂志2009年5月第17卷第10期799―800.
[3] 洪志群，等.超高龄半髋与全髋关节置换术的疗效比较[J].重庆医学2009年1月等38卷第2期186―187.
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