早产与胎膜早破

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　　关键词：早产胎膜早破
　　中图分类号：R714.21 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0312-03
　　
　　
　　 早产，顾名思义是孕妇在没有到达分娩期的时候分娩婴儿。早产的危害很大，容易危害到孕妇自身及婴儿的健康。由于全身脏器发育不成熟，早产儿免疫功能存在缺陷，常常会发生呼吸窘迫、窒息、肺部发育不全、神经系统异常、发育迟缓、先天性心脏病、新生儿败血症等重症疾病。因此，女性应该在正常的育龄时间进行怀孕生产，不要违背自然规律；孕育生命是个高风险的过程，要掌握孕前期的保健知识；此外，在孕前和孕期中要注意营养均衡，避免过于劳累、精神紧张，防止感冒，保持心情愉快，以免发生意外早产。然而当早产无法避免，更多例早产的发生带来的不仅是医学问题而且是严重的社会问题和经济问题，如今早产儿的发生率，全球除法国和芬兰外均在增加，据文献报道中国早产发生率约为5%-15%，在此期间出生的体重1000～2499g、身体各器官未成熟的新生儿，称为早产儿。早产儿死亡率占新生儿总人数5%~10%;早产儿死亡数占新生儿总死亡人数的69%~83%，其死亡率比早产儿死亡率国内为12.7%～20.8%，早产儿中约15%于新生儿期死亡。国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高。死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。早产儿即使存活，亦多有神经智力发育缺陷。综合以上早产的正规定义（pretermdelivery，PTD）妊娠满28周至不满37足周（196~258日）间分娩者称早产。根据发生原因分为医源性早产、早产胎膜早破和特发性早产。根据临床表现又分为先兆早产、早产临产和难免早产。早产是围生医学中的一个重要而复杂的问题，又是产科领域常见的并发症。早产的发病率随地域、种族差异而不同。美国为5%~7%，黑人高达15%，中国为5%~15%。早产儿易发生缺血缺氧性脑损伤、呼吸窘迫综合征、新生儿硬肿症、新生儿败血症、新生儿感染等，大大增加新生儿的病死率。足月儿高11~16倍;存在的早产儿中尚有8%出现脑瘫、视听障碍、认知障碍、神经行为障碍等后遗症。
　　1早产儿存在的问题
　　 1.1早产时若胎肺尚未成熟，早产婴儿生后肺不能很好地膨胀，会发生呼吸困难，严重时，可发生死亡。早产婴的肝脏发育不成熟，肝脏的酶系统发育不完善，缺乏维生素K，很易引起出血，所以说早产的危害很大。早产婴的体温中枢发育不全，皮下脂肪少，体表面积相对较大，体温随外界环境改变而升降，一般体温较低，若没注意好保暖，可发生硬肿，肺出血等，这些都是早产危害的严重的问题。早产婴容易发生黄疸，有时程度可以很重。他们的吸吮力差，喂养较为困难，可发生低血糖等情况，有的早产婴甚至需用鼻饲喂养。此外早产婴抵御感染的能力都较差，容易发生肺炎等感染。
　　 1.2预防造成早产的因素很多，所以孕妇在日常生活中要注意保护自己。早产的危害虽然很大，但如果做到极好的预防工作，早产的发生还是可以避免的。首先要了解与早产相关的危险因子，如感染b型链球菌、披衣菌、念珠球菌、滴虫感染等等;低社经地位;未规律产前检查及不良的妊娠照护;母亲年龄小于18岁或大于40岁;抽烟;药物、毒品;孕妇体重过轻;子宫异常：双角子宫或子宫肌瘤;子宫颈闭锁不全;胎盘异常：前置胎盘或胎盘早期剥离;羊水过多;早期破水。;多胞胎：不孕症治疗增加了三胞胎以上的多胞胎机率;胎儿异常;其它内科疾病：例如糖尿并高血压;以上这些因素都可造成早产，积极预防可以降低早产的发生.在这里，我们重点分析胎膜早破对早产的影响。
　　2胎膜早破
　　 2.1胎膜早破（premature rupture of membrances，PROM）胎膜破裂发生于产程正式开始前称为胎膜早破，包括足月前胎膜早破（preterm premature ruptureof mem-brances，pPROM）及足月后胎膜早破（term premature rup-ture ofmembrances，tPROM）。当自发性胎膜破裂发生在37周之前称为早产胎膜早破（足月前胎膜早破，pPROM），分为三种：①previable PROM：无法存活之胎膜早破（<23周）;②preterm PROM remote from term：远离足月之早产胎膜早破（存活~32周）;③pretermPROMnear term：近足月之早产胎膜早破（约32~36周）。胎膜早破是早产临产前的一种危机。有作者报道早产的发生率为4・5%~7・6%。早产常与胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早产成为不可避免。1998年Romero统计胎膜早破引起的早产占早产总数的27%~46%。如有早产先兆而不予处理，孕妇将在24小时内早产;如采取积极措施保胎，90%的孕妇在1周内分娩。
　　 2.2早产胎膜早破的主要危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等。最严重的并发症是呼吸窘迫综合征。其他的急性并发症包括：坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、败血症等，主要发生在远足月胎膜早破者。30-40%的早产与胎膜早破有关，正常情况下妊娠中期以后，胎膜停止生长，到妊娠晚期胎膜变薄，维持胎膜弹性和张力主要依靠分布在胎膜的结缔组织中的胶原纤维和弹力纤维，若孕妇膳食中缺乏铜和维生素C，胎膜的弹性降低，脆性增加，可致胎膜早破。长期以来早产胎膜早破的处理是产科临床中较为棘手的问题，若处理不当，可能并发羊膜腔感染，胎盘早剥，羊水过少，早产，胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合症等，从而导致围产期和新生儿并发症增加。因此如何正确处理早产胎膜早破应引起产科工作者的高度重视
　　 2.3早产胎膜早破发生的简单机制胎膜由羊膜及绒毛膜组成，由细胞外基质相连。细胞外基质由纤维状蛋白质通过多糖凝胶植入形成羊膜绒毛膜的结构支架。胎膜的弹性依赖于组成细胞外基质的胶原成分。正常情况下，妊娠中期以后胎膜停止生长，到妊娠晚期变薄。通过对早破胎膜的病理形态、厚度、张力、弹性变异度和免疫组织化学研究，发现胎膜早破孕妇的胎膜和绒毛膜的胶原纤维、基底膜和纤维母细胞等发育不良、老化及胎膜变薄，使其抗张性及弹性变性能力下降，二者比例的失衡最终导致了早产胎膜的破裂。感染导致早产胎膜早破主要从两条路径实现：一是减少胎膜韧性，二是增加前列腺素释放.
　　3胎膜早破的处理
　　 一般处理，卧床休息有助于胎膜早破孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量。应周期性评估是否并发感染，胎膜早剥，脐带受压，有无宫缩和胎儿宫内情况。定期胎心电监护和超声监测羊水量，避免不必要的肛诊与*检查，除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。密切观察产妇体温、心率、宫缩及血白细胞计数。当孕妇有宫内感染、伴胎儿宫内窘迫应考虑立即终止妊娠。
　　 3.1期待治疗适用于妊娠28-35周，胎膜早破不伴感染，羊水池深度≥3cm者。
　　 3.1.1宫缩抑制剂的应用研究表明妊娠24-30周每延长1天宫内时间可以提高3%的早产儿存活率。对于早产临产使用宫缩抑制剂的最大益处在于能够延长妊娠48-72小时以上，提供了用药促胎肺成熟或宫内转院的机会，减少早产儿病死率。对于先兆早产则能有效的抑制宫缩，尽可能的延长妊娠的时间，甚至避免早产。因此抑制宫缩是早产治疗中的重要环节。目前宫缩抑制剂主要有6大类：β2-肾上腺素能受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂、硫酸镁、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子通道阻滞剂和一氧化氮供体。

　　 3.1.2β2-肾上腺素受体激动剂能激动子宫平滑肌中的β2受体，抑制子宫平滑肌收缩减少子宫的活动而延长妊娠期。目前应用最广泛的其代表药物盐酸利托君，是FDA唯一批准用于治疗早产的药物，也被我国列入《国家基本药物目录》。该类药物另外还有沙丁胺醇、特步他林及非若特罗。自1972年利托君上市以来在临床应用上积累了较多经验，临床疗效肯定，可作为早产治疗的首选药物，但由于其较明显的副反应必须注意其适应症和禁忌症，尤其在较长时间用药时更应注意。
　　 3.1.3硫酸镁镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞拮抗钙离子对子宫收缩的活性，能抑制子宫收缩。在基层医院，仍作为一线药物应用。于其他保胎药联合应用效果更好，可降低药物反应和高镁血症的危险。
　　 3.1.4钙拮抗剂一类能选择性减少慢通道的钙离子内流，因而干扰细胞内钙离子浓度而影响细胞功能的药物，抑制子宫收缩常用药物硝苯地平。2.1.4 前列腺素合成酶抑制剂 ?减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩。常用药物吲哚美辛。尽管前列腺素合成酶抑制剂对胎儿和新生儿心血管有一定的副反应，但在欧洲被认为是最有效的宫缩抑制剂，其临床应用仅能短期（不超过1周）应用。
　　 3.2 促胎肺成熟药物的应用
　　 3.2.1糖皮质激素产前使用糖皮质激素能促胎儿肺成熟，提高生后适应能力疗效肯定的。所有孕24-34周的胎儿均适合产前给予糖皮质激素治疗。由于激素治疗最少在24小时后发挥作用故除非马上分娩者产前均应当给予糖皮质激素治疗。用药方法（1）倍他米松 肌肉注射12mg 每天一次，疗程为2天；（2）地塞米松 肌肉注射6mg 每12小时一次，疗程2天。糖皮质激素产生最佳效应发生于用药后24小时到7天之内。用药后不到24小时即分娩仍可减少NRDS的发生。
　　 3.2.2肺表面活性物质早产不可避免，胎肺尚未成熟为避免NRDS的发生，可考虑使用肺表面活性物质，在*分娩或剖宫产胎头娩出第一次呼吸前将肺表面活性物质直接注入到新生儿气管中。
　　 3.2.3盐酸氨溴索（商品名沐舒坦）既有促胎肺成熟作用，又有抗炎作用。产前母体应用盐酸氨溴索静滴可NRDS发生率和病死率。
　　 3.3抗生素的应用
　　 确定是否存在羊膜腔感染对于指导早产胎膜早破的治疗有重要价值，诊断羊膜腔感染的临床依据按文献[1]（1）母体体温>38。C（2）母体白细胞计数>15×109/L （3）母体心动过速（>100分）（4）胎儿心动过速 （>160分） （5）子宫触动（6）羊水有恶臭。第一条加2-6条中至少2条就可以诊断。理论上对.早产胎膜早破孕妇常规应用抗生素能够通过以下两个方面改善母儿的预后（1）应用抗生素治疗能够降低孕妇或新生儿的感染率（2）应用抗生素治疗可以有效延长孕龄为促胎肺成熟赢得时间，从而降低新生儿呼吸窘迫综合症，脑室内出血，坏死性结肠炎的发生率，最终达到改善新生儿结局的目的。应用抗菌药物时应选择对母婴安全、有效的广谱抗生素。目前国内外常选择的抗生素为青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类抗生素。对青霉素过敏者选用红霉素或克林霉素等。临床证明上述抗生素对*、宫颈存在的需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体及β族链球菌都有较好的效果。如较为常见的β族链球菌感染，给予3天或7天氨苄西林；淋病奈瑟菌感染使用头孢曲松250mg.肌肉注射；衣原体或支原体感染，选用红霉素1g顿服。总之，胎膜早破抗菌药物治疗同时应严密观察孕产妇有无感染征象，注意胎心变化，羊水量及药物副反应，视临床具体情况适时调整方案，提高围产儿生存率，减少产妇感染。
　　 3.4宫颈环扎术的应用
　　 宫颈环扎术用于治疗习惯性流产已取得了瞩目的疗效【2】，宫颈环扎术用于治疗早产的疗效目前尚存在很大争议。目前手术方法有2种即McDonald法和Shirodkar法【3】。目前以McDonald法应用最多，使用任何孕周，因其方法简单、损伤小、易施行，但成功率低，在70%左右。Shirodkar手术方法虽然成功率在80%，但要求孕18周前实施，需要在后穹窿处切口，故步骤复杂，手术时间长，术后并发症相对较多。
　　 3.5终止妊娠
　　 3.5.1＞35孕周，胎肺成熟，宫颈成熟，可经*分娩，应常规行会阴切开，以缩短第二产程和胎头受压时间，减少颅内出血的发生。
　　 3.5.2胎头高，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏的准备。
　　 重视孕期保健，减少胎膜早破的发生，降低早产儿的出生率：许多学者研究发现心理紧张与早产有直接关系。如家庭不和睦、厌恶小孩、经济条件差等均可严重影响孕妇的情绪。所以孕期应加强营养，避免精神创伤，不吸烟，不饮酒，避免被动吸烟。
　　 创造条件使每个孕妇享有早期的围产保健，对她们的生活、工作、营养进行全面的了解和指导。此外，合理的营养指导、良好的生活习惯等均有助于降低早产率。重点对早产胎膜早破，尤其对有早产史的孕妇应寻找病因、加强监测，利用现有的预测指标（超声、生化指标等），从孕中期开始定期监测。对可能发生的问题有评估、有设备、降低早产儿的死亡率和近、远期病死率需从产房或手术室开始，密切产科儿科合作，加强早产儿的管理和随访。
　　参考文献
　　[1] Gibbs RS，Duft P.Progress in pathogenesis.and management of clinical IAI[J].Am J Obstet Gynecol，1991，164：1317-1326.
　　[2] Beck WW. Obstetrics and gynecology[M].4th，ed.Baltimore：Williams and Wilkins，1996：190-199
　　[3] ACOG Practice Bulletin.Cerrical insufficiency[j].Int J Gynecol Obstet，2004，85：81-89.
　　

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