处理足月妊娠胎膜早破的进展研究

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　　 【摘要】 在诸多的产科并发症中，胎膜早破是一个常见的产科并发症，严重威胁母婴的安全。尽管足月胎膜早破已不是胎儿早产的风险，但足月胎膜早破该如何处理，一直都是临床探讨的热点话题。基于此，本文对足月胎膜早破的处理措施进行综述，探究足月胎膜早破的目的就是为了改善孕妇的分娩结局，同时提升产科水平。
　　 【关键词】 足月妊娠; 胎膜早破; 处理; 综述
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）02-0-03
　　 胎膜早破的定义：在孕妇临产前胎膜自然的破裂，这在足月妊娠的孕妇当中最为常见。当足月妊娠的胎膜破裂，此时的胎儿生长发育已经成熟，因此终止妊娠就成了产科医护人员要重点思考的事情[1]。但怎样终止妊娠及选取恰当的终止妊娠的措施，这些一直都是目前临床上并没有做出明确规定的事情。此次研究主要是综述最近几年临床上处理足月妊娠胎膜早破的进展。
　　1 胎膜早破的诊断标准
　　 （1）孕妇自诉有不能控制的阴道流液，腹压升高时更加明显，量的多少和持续时间不同;（2）阴道窥视检查时见到液体从宫颈流出或在阴道后穹隆有含有胎脂的液体;（3）pH试纸蘸取阴道后穹隆积液检查结果显示pH>7;（4）阴道液涂片可见羊齿植物叶状结晶。
　　1.1 明确患病史
　　 突发性质的或者是意料之外的阴道流液，同时伴随着腹压的上升，阴道流液是最明显表现，流液的数量及流液的时间等均不一致。
　　1.2 内诊
　　 进行阴道窥器的检查，若发现液体从宫颈部位流出亦或者是在阴道后穹隆的位置发现了胎脂液体的存在[2]。
　　1.3 检测阴道的酸碱度
　　 阴道分泌物的pH值的正常范围在4.5～5.5，而羊水的pH值在7～7.5的正常范围。如果阴道流液的pH值在6～6.5范围之外，提示孕妇胎膜早破的可能性大[3]。临床诊断的时候一般使用pH试纸进行检测，pH值不同时，试纸显示的颜色也不同，当pH=6.5，试纸显示为蓝绿色，当pH=7，试纸显示为深蓝色。但使用pH试纸检测的结果可能是假阳性的，这是因为试纸会受到诸多因素的影响，比如血液、精液、尿液等[4]。
　　1.4 阴道后穹隆涂片明确羊齿状结晶
　　 在阴道后穹隆的位置处取液涂片，经干燥处理之后，用显微镜观察涂片，如果可以发现植物叶状的晶体，这就说明胎膜发生了破裂[5]。
　　1.5 B超检验
　　 经B超检查，对羊水量进行检测，如果羊水池的垂直深度亦或者是羊水指数发生了下降，為诊断胎膜早破提供依据。
　　1.6 其他
　　 在孕妇的羊水中含结合蛋白-1，这种物质是胰岛素样生长因子，检测这一因子的量，对临床起到辅助诊断的作用[6]。如果检测这一因子的数量大于3 μg/ml，亦或是经胰岛素样生长因子结合蛋白-1试纸测定检测之后，试纸的结果表现为阳性，就可以考虑是胎膜破裂[7]。另外，临床中也可以使用羊膜镜检查协助诊断。
　　2 对足月妊娠胎膜早破的处理分析
　　 第一，根据孕妇末次月经、早期的B超检查，确定孕妇的妊娠时间是否≥37周以做出判断;第二，了解评估现在孕妇宫颈的成熟度;第三，明确孕妇有没有发生感染征象，如果有感染征象，需立即终止妊娠[8]。足月胎膜早破孕妇给予抬高臀部，保持外阴清洁，严密观察胎心及羊水情况，常规监测体温、血白细胞，以及早发现感染征兆，并给予抗生素预防感染：排除头盆不称因素及绝对性剖宫产指征后，24 h内仍未临产者，给予缩宫素静滴引产以终止妊娠;有时为预防破膜时间长引起母胎感染，常更早给子缩宫素引产计划分娩。
　　2.1 期待治疗
　　 在以往的临床治疗中，对足月妊娠胎膜早破还没有好的处理方案。处理的方法还是根据非足月妊娠胎膜早破来实施的，换句话说使用引产的方法目的就是为了减少母婴的死亡率等。在临床上，抗生素的使用越来越普遍，这也大幅度地提升了对孕期感染致病菌的判别能力，且提升了对新生儿疾病的诊断水平及监护质量。孕妇的宫颈还没有成熟就进行引产，这种做法已经受广大妇产科大夫的质疑，而提供适时的期待疗法在临床上得到了推广。
　　 经专家研究发现，将156例足月胎膜早破的孕妇分为两个小组，即期待治疗组及引产组，前者为胎膜早破在24 h以上的孕妇且没有自然临产的征象，对于这类产妇可以催产素引产，后者在孕妇入院做出明确诊断之后的2～12 h这段时间开始应用催产素[9]。结果显示：在对比产后出血率、宫内感染率、产褥期感染发生率及围产婴儿的患病率时，引产组均比期待治疗组的产妇低。因此，如果期待治疗时间增加，也会增加母婴不良结局。
　　 另有专家对胎膜早破临床研究，研究了不同时间的引产对妊娠结局产生的影响，比较胎膜早破期待治疗在2 h和24 h所带来的影响，研究结果证实，在剖宫产率、切口感染率、新生儿窒息发生率、肺炎发生率、重复住院率等方面，2 h引产组均要比24 h引产组低[10]。
　　 发生胎膜早破后，减弱了羊膜囊对宫颈扩张的作用，使得宫颈扩张也变得非常缓慢，也会增加自然临产的难度[11]。胎膜破裂之后，羊水也随之流出，这也会对胎儿的头部定位内旋转有影响，进而引起胎方位不正情况的发生，前羊膜囊没有充分发挥其扩张宫颈的作用，胎头与宫颈二者之间有间隙存在，这样不会对宫颈产生压迫感，就很难反射性激发宫缩，进而会阻碍孕妇的自然临产。如使用缩宫素，就可以缩短破膜到临产所用的时长，因此，对宫缩有促进作用，同时对胎儿头部向前旋转的行为也起到了促进作用，进而加快了产妇的产程进展[12]。临床研究证实，若破膜的时间>24 h，此时羊水中会伴随着数量庞大的致病菌生长，致病菌降低了宫体对缩宫素的敏感程度，这样不但没有激发有效的宫缩，同时对宫颈口的扩张也有阻碍作用，进而会增加难产的发生概率[13]。分析产生的原因，因破膜的时间过长，羊水更新的不及时，流失的羊水又无法得到有效补充，随着羊水的进行性减少，保护胎体的羊水量不足，因此羊水起到的缓冲效果降低，当产妇有宫缩现象发生时，子宫壁会对胎体产生直接压迫，同时受到压迫的还有胎盘和脐带，可影响到胎儿的血流，引起胎儿窘迫的概率增加[14]。 　　2.2 终止妊娠
　　 对于经过期待治疗之后，没有临产征象或者没有存在发生感染的可能，同时破膜<24 h的孕妇，建议引产而终止妊娠[15]。
　　 在诸多的引产方法中，目前，在临床上通常使用的包括：（1）静脉用药。在乳酸钠林格注射液500 ml溶媒中加入缩宫素2.5 IU;（2）阴道用药。米索前列醇片，剂量：25 μg，用药次数：每6小时1次，使用最大量不得超过100 μg[16]。
　　 使用缩宫素引产时，在乳酸钠林格注射液500 ml中加入缩宫素2.5 IU，摇匀，调整滴速控制在8～10滴/min（2.5 mIU/min）开始，之后可以根据宫缩的情况实时调整滴速，滴速要控制在40滴/min（10 mIU/min）的范围内，确保宫腔压力在6.7～8.0 kPa的范围内[17]。使用缩宫素过程中，一定要有专人监护，保证使用的剂量是从少到多的顺序，这样才能确保取得引产的最佳
　　效果。
　　 使用米索前列醇引产，在临床上也有很多的研究。专家研究中发现，将米索前列醇配制成混悬液，应用于胎膜早破的孕妇引产。口服此药之后，结果证明，引产成功率达96.3%，这要比只用催产素的产妇引产成功率（85%）高出很多[18-19]。米索前列醇是合成前列腺E1的衍生物，对原纤维的降解有促进作用，同时也可软化宫颈，对子宫平滑肌有刺激其收缩的作用，进而促进分娩。尽管在引产方面，米索前列醇所起到的效果并不低于缩宫素，且米索前列醇还有使用方便、性价比高的特点，但米索前列醇同样会导致宫缩过强、子宫破裂、胎儿窘迫、羊水栓塞等风险的发生[20]。所以，应用米索前列醇时，对使用的剂量一定要重视，同时还要注意米索前列醇使用间隔的时间等。米索前列醇使用剂量最好是25 μg，时间间隔控制在4～6 h，同时，要严密的监测胎心和缩宫的变化情况[21]。
　　3 预防感染
　　 引起胎膜早破的因素较多，感染则是其中的一个因素，此外，胎膜早破还会增加母婴感染的概率。因此，在临床上，对胎膜早破感染的情况一直都是一个关注的热点[22]。在待产时或者产程中，最大限度地减少阴道指检、肛检的频次。在整个产程的过程中，如果阴道指检>8次的，可能会增加母婴感染的概率[23]。另外在待产过程中，要对产妇进行以下几项检验，如体温、脉搏、下腹部是否有压痛感、羊水性质等，目的为了尽早发现感染的依据。如果产妇的胎膜破裂发生时间>12 h，或者是有感染发生的可能，此时应立刻使用广譜抗生素。
　　4 讨论
　　 在产程发动前出现了胎膜破裂，这在产科的并发症中，属于常见的并发症。胎膜早破降低了羊水的含量，导致宫壁对胎儿产生直接压迫，致使子宫缩小，压迫胎盘或者脐带，进而增加了发生胎儿窘迫的概率。此外，若胎膜早破，失去了屏障作用，减弱了保护的效果，且因阴道致病菌可引起产妇的感染，进而易发生绒毛膜羊膜炎、胎儿感染等并发症[24]。另外，胎膜早破还会增加以下并发症的发生率，如胎盘早剥、脐带脱垂、败血症、吸入性肺炎等。据国外有关数据统计，孕妇足月胎膜早破发生率约10%，而未足月胎膜早破的发生率2%～4%[25]。足月胎膜早破会增加难产的概率，和自然分娩相比，产妇在发生胎膜早破之后，及时的实施引产，主动处理可减少母婴并发症发生的概率。在处理足月胎膜早破时，可以首先考虑本方法。在临床实践的过程中孕妇的胎膜早破实际上是指孕妇临产之前出现胎膜破裂的现象。根据相关临床统计研究的数据结果表明：发生足月胎膜早破孕妇，大约占全部足月妊娠孕妇中的8%～10%。一旦发生了足月胎膜早破，将会对产妇和新生儿的结局产生不同程度的不良影响。由此可见，针对足月胎膜早破处理策略的相关临床研究具有重要的实践意义和理论研究意义。回顾临床上关于足月胎膜早破处理的相关研究和报道结果后，笔者总结发现：在针对足月胎膜早破实施处理的临床实践过程中，采用尽快引产的主动处理方式还是采用等待自然分娩的被动处理方式尚未达成一致性的结论。
　　 总之，在对足月胎膜早破施行处置时，有2～12 h的可期待治疗，如果胎膜破裂的时间已经在12 h以上，则需立即使用广谱抗生素;如果产妇的胎膜破裂>24 h，并且没有临产现象，此时需及时终止妊娠。对于孕足月胎膜早破的产妇分娩，首先应排除头盆不称，如果无头盆不称，应积极行催产素引产，及早终止妊娠，如果存在头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征，仍应以尽早剖宫产分娩，减少母儿并发症的发生。
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