早孕期胎儿颈项透明层增厚与不良妊娠结局关系的研究
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【摘要】 目的 分析早孕期胎儿颈项透明层（NT）增厚与不良妊娠结局的关系， 总结NT筛查、增厚妊娠的管理经验。方法 回顾性分析1504例行NT检查的单胎孕妇临床资料， 记录NT水平、不良妊娠情况等， 分析NT增厚对先天缺陷、不良妊娠结局的预测效果。结果 1504例胎儿NT平均水平（1.80±0.24）mm。共检出NT增厚31例（2.06%）， 最终检出有先天缺陷 22例（70.97%）;NT正常1473例（97.94%）， 其中检出有先天缺陷11例（0.75%）;NT增厚胎儿有先天缺陷率明显高于NT正常胎儿， 差异具有统计学意义（P<0.05）。正常胎儿的NT水平明显低于有先天缺陷胎儿， 差异具有统计学意义（P<0.05）。发生不良妊娠结局40例， 其中引流产32例、死胎2例、极低体重儿5例、围生儿死亡1例。NT增厚对先天缺陷、不良妊娠结局的预测符合率分别为98.7%、98.1%。NT增厚预测失败的先天缺陷（假阴性）主要为露脑畸形等结构性畸形， 颈部水囊瘤、先天性心脏病NT水平较高， 普遍在3～9 mm， 少部分可以>10 mm。结论 临床仍存在先天缺陷因素导致的不良妊娠结局， 孕早期NT对于先天缺陷、不良妊娠结局都有一定的预测价值， 对先天缺陷引起的不良妊娠检测灵敏度尚可， 假阴性率低， 但对部分畸形的检出率并不理想， 应注意避免先天缺陷因素导致的不良妊娠结局。
【关键词】 先天缺陷;不良妊娠结局;孕早期;颈项透明层
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.025
胎儿先天缺陷的筛查是孕检的重要内容， 是减少先天缺陷儿出生的关键措施。在我国， 先天缺陷儿出生率已处于较低水平， 但仍然是不良妊娠结局的主要原因之一， 部分先天缺陷在早期未能得到有效的诊断， 导致孕中晚期终止妊娠， 严重损害了女性的生命健康， 加强管理非常必要。胎儿NT是指胎儿颈椎水平正中矢状切面皮肤至皮下软组织之间的最大厚度， 与妊娠14周前胎儿的淋巴系统尚未发育完全有关， 研究显示NT值越高， 出现胎儿畸形的风险越高[1]。但也有报道显示， NT还存在明显的个体差异， 临床上一般将NT≥2.5 mm视为增厚的标准[2]。本文采用回顾性分析， 评价NT≥2.5 mm在预测不良妊娠结局之中的关系， 总结NT筛查、增厚妊娠的管理经验。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2017年1月～2018年3月于本院行NT检查的1504例孕妇的临床资料， 年龄18～44岁， 平均年龄（25.7±6.4）岁。纳入标准：①临床资料完整， 有明确的不良妊娠结局记录;②在本院分娩或有人工终止妊娠的记录;③孕早期进行过NT检查， 并以此指导妊娠管理;④单胎;⑤孕妇体质量指数在18～25 kg/m2， 图形采集效果可， 不会影响到NT的准确度。排除标准：①已知先天缺陷， 到本院进行会诊的孕妇;②高危产妇， 产妇自身原因终止妊娠风险高， 如合并子痫、反复性流产;③孕妇的腹壁较厚， 图像采集效果差;④胎儿体位原因， 无法完成检查。
1. 2 方法 医院按照指南推荐建立了产检流程， 主要包括孕早期、中期、晚期孕检， 对于检出异常的对象， 需要进行随访复查， 按照需求安排今后的产检。检查结果都登记在母婴档案中， 由指定的医师完成。检查方法：仰卧位， 显露腹部， 在不同的孕检时期不同的检查内容， 早期进行纵切面、横切面、标准切面检查， 按照胎儿的发育成熟阶段进行成熟器官的检查。对于可疑的对象， 进行四维超声检查， 启动四维成像、获得胎儿的立体动态图像， 对可疑的部位反复检查， 选择最佳的切面， 以利于随访。若因胎儿体位影响， 显像质量不佳， 可休息30 min再次进行复查， 发现异常立即通知会诊。对于检出异常无法确定的对象， 需要进行随访复查。孕早期NT检查：在11～13+6周， 孕妇进行检查。仪器选择：因时间跨度较长， 选择的多种超声诊断系统， 探头频率在3.5～5.0 Hz。
NT测量：胎儿处于自然伸展姿势下进行测量， 避免过伸或过屈。充分放大图像， 使胎儿头部以及上半胸部占据屏幕的2/3～3/4， 观察测量颈部或上胸部皮肤层内缘及皮下组织层外缘间无回声带的最宽处， 游标卡尺放在NT最厚处进行测量， 连续测量3次， 取最大值， NT≥2.5 mm定义为NT增厚。对于NT增厚的对象， 进行密切的随访， 或进行会诊， 进一步胎儿超声形态学检查， 或在征求孕妇和家属的同意之后进行无创DNA检查或羊水穿刺检查。
1. 3 观察指标 记录NT水平、不良妊娠情况等;分析NT增厚（NT≥2.5 mm）对先天缺陷、不良妊娠结局的预测效果， 指标包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率。
1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验或Fisher精确性检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 NT水平及畸形情況 1504例胎儿NT平均水平（1.80±0.24）mm。共检出NT增厚31例（2.06%）， 最终检出有先天缺陷 22例（70.97%）;NT正常1473例（97.94%）， 其中检出有先天缺陷11例（0.75%）;NT增厚胎儿有先天缺陷率明显高于NT正常胎儿， 差异具有统计学意义（P<0.05）。正常胎儿的NT水平明显低于有先天缺陷胎儿， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2. 2 NT增厚对先天缺陷、不良妊娠结局的预测效果 发生不良妊娠结局40例， 其中引流产32例、死胎2例、极低体重儿5例、围生儿死亡1例。NT增厚对先天缺陷、不良妊娠结局的预测符合率分别为98.7%、98.1%。见表2。NT增厚预测失败的先天缺陷（假阴性）主要为露脑畸形等结构性畸形， 颈部水囊瘤、先天性心脏病NT水平较高， 普遍在3～9 mm， 少部分可以>10 mm。 3 讨論
NT形成机制较复杂， 如胎儿颈部皮肤细胞外液增加、心血管结构畸形、淋巴系统或淋巴管异常、头部以及颈静脉充血、胎儿血液蛋白不足、胎儿感染等， 对于NT增厚， 疾病不同， 发生机制也不同[3]。NT增厚是胎儿畸形特别是神经系统发育异常的重要指标， 本次研究显示NT增厚对先天缺陷预测灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为66.7%、99.4%、71.0%、99.3%、98.7%， 主要为颈部水囊瘤、先心病对象， 部分对象的NT可以达到10.0 mm[4]。NT对不良妊娠的预测价值主要体现在其对严重神经系统畸形、先心病的筛查效用尚可。这些严重的先天缺陷绝大多数不得不人工终止妊娠， 最终导致不良妊娠结局的发生[5]。临床上对于NT增厚在先天缺陷筛查中的价值尚存在争议。一项基于11篇文献的Meta分析显示， NT≥95百分位对染色体异常的的诊断灵敏度78.8%、特异度92.1%， 对三体综合征的诊断灵敏度81.3%、92.6%， NT水平本身与人种、人口学特征、检查时间等因素有关[6]。有必要建立自身地区的NT范围标准， 以指导先天缺陷的筛查。
需要注意的是， NT的阳性预测值并不理想， 主要原因可能为：①部分对象孕检的时间相对晚， 随着孕周的延长NT水平上升;②生理原因导致的NT水平上升;③非先天缺陷导致的不良妊娠结局发生， 如意外原因导致的胎盘早剥流产;④露脑畸形等结构性畸形导致NT假阴性。
总之， 孕早期NT对于先天缺陷、不良妊娠结局都有一定的预测价值， 对先天缺陷引起的不良妊娠灵敏度尚可。
参考文献
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[收稿日期：2018-07-19]
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