慢性硬脑膜下积液手术治疗(附178例报告)
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作者: 李德康 杨晓滨 张孙富
【摘要】目的:探讨慢性硬脑膜下积液的不同外科手术方法及疗效。方法:回顾分析我院106例分别采用单纯钻孔引流术、蛛网膜开窗脑池沟通引流术、积液腔-腹腔分流术手术治疗患者的临床资料。结果:178例慢性硬膜下积液患者，仅单纯钻孔引流者复发6例，脑池沟通术者7例出现颅内大量积气、2例硬膜下血肿形成，其余效果良好。结论:慢性硬脑膜下积液多应施行外科手术治疗，灵活选择各种治疗术式可达到最佳的治疗效果。
【关键词】慢性硬脑膜下积液;手术;治疗
【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0335-01
慢性硬脑膜下积液多由外伤引起，近年发病率成上升趋势［1］。本病具有一定的隐匿性，易误诊、误治［2］，目前手术是一种有效的治疗手段。回顾分析我科自2001年6月～2011年9月收治各类慢性硬膜下积液并施行手术治疗病例178例，分别采用单纯钻孔引流术治疗、蛛网膜开窗脑池沟通引流治疗及积液腔-腹腔分流术治疗，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料： 本组患者178例，男98例，女80例，年龄3岁～91岁，平均年龄56岁，病程最长3年，最短21天。有明确头部外伤史者154例，24例外伤史不明确。
1.2 临床表现：起病多隐匿缓慢，严重脑外伤后恢复期，意识障碍好转后再次出现缓慢加深或迁延不醒者28例；主要表现为头痛、头晕，等慢性颅内压增高者92例；主要表现为局灶性脑功能障碍，如肢体乏力、偏瘫、失语、平衡功能障碍以及局灶性颠痫的43例；主要以精神异常症状为主要表现者15例。
1.3 影像学诊断：所有病例均通过做头部CT或MRI明确诊断。影像显示幕上单侧硬膜下积液106例、双侧硬膜下积液64例，幕下硬膜下积液8例。本组病例积液厚度均达10mm以上，伴或不伴有中线移位。
1.4 方法和结果:本组所有病例均施行手术治疗，术后均不应用脱水剂，部分病例配合头低足高体位，以利脑复张。术后随访1个月至1年，均作CT或MRI复查了解术后影象变化。
①单纯钻孔引流术36例，根据影像表现定位，选择积液最厚处作头皮直切口，长约3cm，颅骨钻孔，十字切开硬膜，撕开壁层蛛网膜，置入引流管，置入深度约2cm。缝合切口，固定引流管，用生理盐水反复冲洗引流，并注意控制引流压力，避免过度引流和空气进入。术后3天左右拔除引流管。结果术后复发6例，均再次手术后治愈。
②蛛网膜开窗脑池沟通引流术110例,幕下积液有6例采用此术式。幕上者一般采用颞部直切口，长约5cm,经头皮直达颅骨，乳突撑开器撑开，颅骨钻孔，咬骨钳扩大成约2.5cm大小骨窗，或铣刀作相同大小骨瓣（术毕用钛片复位固定），“十”字切开硬膜，撕开壁层蛛网膜，慢慢释放积液，随后撕开侧裂池蛛网膜，使之与积液腔沟通，以消除可能存在的单向活瓣作用。幕下6例中5例作后正中切口开后颅凹，骨窗约3cm,撕开脏层蛛网膜，打开枕大池，使枕大池与积液腔相沟通；另1例作乳突后约5cm直切口，小骨窗。常规安置引流管，冲洗引流，术后3日左右拔除引流管。结果术后有6例出现过度引流、大量颅内积气，2例并发硬膜下血肿。气颅者通过调整引流高度引流，于拔除引流管后一周内气体均吸收。2例硬膜下血肿均施行开颅手术后治愈。
③积液腔-腹腔分流术32例，有2例幕下积液采用此术式。根据影像、 以积液最厚处为中心做皮肤切 口， 钻孔后“十” 形切开硬脑膜，术中见均为清亮脑脊液，否则改行钻孔引流治疗。积液腔内置管2-3cm，并剪取适当的长度接在储液器的接头上 ， 固定储液 器座，分离皮下隧道直通腹部，在剑下做正中直切口长5cm开腹， 将分流管远端置腹腔， 游离于腹腔内的长度约20-40cm，缝合头皮、皮肤切口及关腹。术后随访恢复良好，术前症状均缓解或消失，无复发。
2 讨论
慢性硬脑膜下积液多由外伤所致，故又名外伤性硬脑膜下水瘤，以老年患者多见［3］。其发生机理是颅脑损伤时，脑组织在颅腔内剧烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流到硬脑膜下与蛛网膜之间的硬脑膜下间隙聚［4］。由于外伤后患者以及老年患者常合并脑萎缩，脑容量减少。术后常采用增加补液、向患侧卧、头低足高位等促脑复张措施，但有的患者仍然不能很好复张。故对本病的预后判断，临床症状或体征明显减轻或消失，就应认为临床治愈，不应以彻底清除积液为目的。
慢性硬膜下积液一经发现，通过临床观察，病情常持续加重，动态CT或MRI发现积液量持续增多，并有部份转为慢性硬膜下血肿［5］，仅部分年轻患者可自行吸收［6］。本组178例患者术后有6例钻孔引流者复发。但即使复发，也可再次手术。这也说明单纯钻孔引流有一定复发率。但单纯钻孔引流具有损伤小、费用低、操作简单，局麻下即可施术的优点，对于年脑体弱不能耐受全麻手术者尤其适用。本组1例77岁高龄、合并心肺功能不全患者，额、颞、顶大量硬膜下积液，施行全麻脑池沟通术，术后出现呼衰，经气管切开和呼吸机支持治疗5周方拔除气管导管，即是一个反例。蛛网膜开窗脑池沟通引流术针对发病机理，消除单向活瓣［7］，理论上是一种合理有效的术式，本组大部采用（有110例）采用此方法，疗效确切。但手术创伤较单纯钻孔引流大，局麻施行较困难，与脑池沟通时应注意避免伤及侧裂区血管，因直接与较大的脑池沟通，应特别注意避免过度引流。本组有6例颅内积气及2例血肿形成均与过度引流有关。分析其原因，硬膜下积液缓慢形成，长期压迫脑组织，加之老年人脑萎缩严重，手术后脑组织很快膨胀回复不可能，此时如不注意引流管高度，势必造成过度引流，结果造成桥静脉撕破出血，或空气进入填充间隙。积液腔-腹腔分流术是近几年兴起的一种慢性硬膜下积液的有效治疗术式，亦具有创伤小、出血少、疗效好等优点。同时它是通过将分流管置入积液腔，持续引流，逐渐降低积液腔压力，达到逐渐去除占位效应的目的［8］。因此它不易造成脑压剧烈波动，不易形成新的出血和颅内积气。本组32例均取得良好效果。但是缺点同样明显，永久的人工材料植入、患者术后容易产生心理障碍，费用较高、需全麻下施行、积液不清亮者不能施行，并有分流管堵塞之虞，本组未出现堵管者可能与随访时间尚短及发现积液不适合分流则改行他法有关。故根据病人情况以及术者经验选择术式可以达到最佳效果。
参考文献
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［8］杨晓滨. 积液腔-腹腔分流术治疗慢性硬膜下积液1 6例报告.四川医学，2003,第24卷（第4期）：357-357.
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