老年患者术后谵妄危险因素的相关研究

来源:用户上传      作者: 董敏娜

　　【摘要】术后谵妄(postoperative delirium),是由于多种因素导致术后急性认知功能及注意力障碍,是老年患者术后最常见、危害较大的精神疾患。谵妄的发生可使老年人的死亡率增高,住院时间延长,医疗成本增加。随着居民寿命的延长我国已进入老龄化社会,术后谵妄带来的问题越来越引起人们的关注。 目前对其复杂发病机制、可能原发疾病还不十分清楚,目前一致观点是多因素、多源性。本文回顾了近年来的相关文献,现就老年患者术后谵妄的致病因素的进行相关综述,旨在为谵妄的预防与治疗提供帮助。
　　【关键词】老年;术后谵妄'危险因素
　　【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0317-02
　　
　　1． 概述
　　 术后谵妄(postoperative delirium)的临床特点是病程有波动及部分自限性，表现为注意力、记忆力、定向力、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍方面［1］。据文献报告,国外综合性医院内有6%～56%的患者发生过谵妄,高龄患者( > 70岁)可高达15% ～80% ,而ICU内患者的发生率高达70%～80%［2］。术后谵妄患者认知功能恢复慢、住院天数延长、住院费用增加。死亡率和致残率较无谵妄患者有明显增高。对比研究,有谵妄经历的病人的住院天数是对照组住院天数2倍, 死亡率增加19倍, 需重症病房治疗增加2～4倍［3］。因此术后老年人谵妄的出现越来越被重视，且已被视为需要即时诊断和治疗的重症。
　　2．流行病学
　　 因为使用的诊断评分标准不同,老年患者术后谵妄的发生率各国各医院报道存在较大差异。1990年Hirasawa报道发病率为8% ～78% ,我国谢荣报道为3% ～61%［4］。马长松等统计为16．3%［5］。老年患者术后谵妄发生的时间与诸多因素有关如术前的健康状况、手术类型、相关用药、术后疼痛等。研究认为术后2～7 d之内易发生谵妄,术后24 h内发病率可达15%［6］。有报道老年患者术后因发生谵妄导致死亡人数约占发病人数的4%［5］也有个别研究报道发生谵妄病人的死亡率高于未发生病人。但更多研究显示,根除病因并及时处理后,术后3个月及出院后6个月的死亡率无显著性差异。
　　3．术前促发因素
　　 3.1 年龄性别:高龄(>70)是术后谵妄发生的独立危险因素,提示机能的减退与术后谵妄的发生有较大关联。Schoi 、Elie 均发现,高龄患者谵妄发生率明显增高。一方面随着年龄增加中枢神经系统也随之改变,如神经细胞减少、脑血管硬化、供血减少以及神经递质异常的改变等;另一方面生理机能的减退也会对中枢神经系统产生影响［7］。有对比性研究显示,大于65岁术后谵妄发生率较65岁以下者高4 ～10 倍, 大于75 岁则较65 ～75 岁高3倍［8］。性别与术后谵妄的发生率目前尚无一致结果, Glea2son［9］研究发现,男性更易发生谵妄,但是Thomason 等研究发现则不同,男性女性发生谵妄几率无统计学差异。刘金虎等的研究显示性别差异不是谵妄发生的独立危险因素［10 ］。
　　3.2术前健康状况 : 患者术前若存在各种疾病, 包括严重心脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肾病、认知功能受损、心理障碍、听触觉减退、以及既往有谵妄史、颅脑手术史、创伤史、酗酒史均可导致术后谵妄的发生。［11］研究显示术前麻醉ASA 评级对健康状态不佳者(ASA≥3) 术后谵妄的发病率较高。对于术前合并有不同程度的心脑血管系统及呼吸、泌尿、消化、中枢系统合并症，在麻醉手术创伤应急下,可加重以上系统损害,从而引起机体水盐、电解质、酸碱等内环境紊乱；葡萄糖、脂代谢异常及体内有害代谢产物蓄积和吸收引起脑微循环异常，中枢神经系统机能障碍,最终导致术后谵妄的出生［12］［13］。
　　3.3相关用药: 术前长时间服用苯二氮卓类药物会增加术后发生意识障碍的几率，尤其对老年人［15］。现已证实苯二氮卓类药物可使脑内抑制性神经递质γ- 氨基丁酸的含量增加。这可能是苯二氮卓类药物作为术前用药增加术后谵妄发生率的原因。有研究显示抗胆碱药物也与谵妄的发生有密切关系。抗胆碱药物对中枢神经系统神经递质有明显的影响,这也是为什么某些抗胆碱药物可导致谵妄的原因。一般认为,谵妄表现了脑代谢和神经递质传递的广泛的可逆的异常变化。Han 等［14 ］发现注意力、记忆力和睡眠的调节是通过中枢胆碱能通路实现的,该通路对外源因素影响非常敏感，某些抗胆碱药物对胆碱能神经递质功能的削弱,可能是通过对该通路的影响从而导致谵妄的发生发展。
　　 4．手术类型
　　 有研究报道，不同的手术类型、手术时间对老年患者术后谵妄的发生差异较大,外科手术中,主动脉瘤手术为46% ,心内直视手术为7% ～77% ,肺移植术为50% ,骨科大手术为13%～41% , 腹部手术为7%～17% ;值得提出,心脏内科PTCA术发生率可为26%［16］。文献显示,普通择期外科手术后老年患者术后谵妄的发生机率最低,若手术时间长、手术复杂谵妄的发生较高。对于急危重症病人急需内、外科治疗或疾病终末期患者发生的机率最高［6］。
　　5．麻醉方式
　　 目前麻醉方式不同对谵妄的发生无一致结果，没有肯定的证据表明全麻比局麻更易引起谵妄。Diana Berggren M等［17］发现硬膜外麻醉更易发生血压降低, 尤其术中MAP<60mmHg, 增加谵妄发生的趋势，若硬膜外麻醉术中患者出现血压降低术后谵妄的发生达90%。Edelstein 等［18］报告, 全麻后谵妄发病率高,可能是正压通气致脑灌注不足的结果。Morrison等［19］研究表明术后谵妄的发生率全麻和局麻无差异。但也有国外报道显示术后7天全麻较局部麻醉的术后认知功能障碍发生率较高,死亡率也存在差别明显［20］。
　　6．低血压低氧血症
　　 低氧血症与术后谵妄有显著的相关性［21］，脑组织缺血缺氧是术中早期大脑功能失调的一种促发因素。心脏、胸腹部大手术后的呼吸功能下降或术后心脑血管疾患，均可引起病人低血压、低氧血症、脑灌注不足导致认知功能、定向力障碍等谵妄症状，低血压低氧血症得到纠正后症状即可有所改善。张莉等 ［22］对引起谵妄时的各项监测指标中,发现血氧饱和度低与谵妄的发生有密切关系,血氧饱和度> 90%谵妄发生率为7.14% ,而<90%谵妄发生率为21.13%。术后贫血,红细胞压积<30%是谵妄的独立危险因素［23］。
　　7．术后促发因素：疼痛与睡眠障碍
　　 术后疼痛对机体是伤害性刺激具有病理危害。严重疼痛是术后谵妄的危险因素。疼痛可通过几个方面诱发谵妄的发生:一方面疼痛刺激血清皮质醇过度分泌导致神经内分泌功能紊乱,引起海马皮层功能紊乱认知功能障碍;另一方面阿片类疼痛药对中枢的某些作用可能导致谵妄发生［24 ］;另外疼痛影响睡眠质量,紊乱睡眠周期，长时间可导致谵妄。Lynch 等［25］对477 例50 岁以上非心脏手术的研究发现,在排外术前各种疾病，谵妄史，嗜酒等术前危险因素后, 疼痛是谵妄的独立危险因素。研究还表明, 术后VAS评分高与谵妄增加有关；不同术后镇痛方式与谵妄增加无关。疼痛可致使术后患者激素分泌紊乱，睡眠-唤醒周期紊乱, 睡眠剥夺导致认知功能障碍［27］。张永乐［26］调查发现老年患者术后轻度疼痛发生谵8.16% ,中重度疼痛发生谵妄30.16% ,显示疼痛程度与谵妄发生率有关。

　　 综上所述，谵妄的发生是多因素引起的,虽然谵妄患者的预后不良并不能单纯归因于谵妄本身,但应高度重视引起术后谵妄的相关因素，并进行预防，减少术后谵妄的发生,改善患者的预后。
　　
　　参考文献
　　［1］ O’Keeffe ST ,Ni Chonchubhair A. Postoperative delirium in the elderly. Br J Anaesth ,1994 ,73 :673-687.
　　［2］Inouye SK. Delirium in older persons. New Eng JMed, 2006, 354:1157-1165.
　　［3］Marcantonio ER, Goldman L,Mangione CM, et al.A clinical p redictionrule for delirium after elective noncardiac surgery〔J〕.JAMA, 1994; 271(2) : 134-9.
　　［4］谢荣.麻醉学〔M〕.北京:科学出版社, 1994: 442-4.
　　［5］马长松,马春野.老年人术后谵妄分析〔J〕.中国老年病学杂志,1999; 19 (2) : 72.
　　［6］Chisholm SE,Deniston OL, Igrisan R.Prevalence of confusion in postoperative patients〔J〕.J Geront Nursing, 2003; 18 (9) : 187-96.
　　［7］Hibberd C ,Yau JL , Seckl J R . Glucocorticoids and t he ageinghippocampus. J Anat ,2000 ,197 :553-562.
　　［8］阮 静,皋 源,杭燕南.全麻后中枢神经系统并发症〔J〕.中国医药导刊, 2007; 9 (5) : 387-90.
　　［9］Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician , 2003 , 67 : 10272-1034.
　　［10］刘金虎，岳云. 老年非心脏手术患者术后谵妄危险因素分析〔J〕. 临床麻醉学杂志,2009;25(2):162-163.
　　［11］孙昕;术后谵妄的研究进展〔J〕.中国医药导刊，2008,1（5）24
　　［12］任艳萍,蔡焯基,马 辛,等.老年性谵妄临床特征及相关因素分析〔J〕.中国神经精神疾病杂志, 2000; 26 (5) : 268.
　　［13］ Yildizeli B, Ozyurtkan MO, Batirel HF,et al.Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery［J］.Ann Thorac Surg,2005,79(3):1004- 1009.
　　［14］ Han L , McCusker J , Cole M , et al . Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatient s. Arch Intern Med ,2001 ,161 :1099-1105.
　　［15］Kudoh A, Takase H, Takahira Y,et al.Postoperative confusion increases in elderly long- term benzodiazepine users ［J］.Anesth Analg,2004,99 (6):1674- 1678.
　　［16］Matusumoto K,Akagi K,AbekuraM, et al. Investigation of surgically treated and untreated unrup tured cerebral aneurysms of the anterior circulation〔J〕.Surg Neurol, 2003; 12: 516-22.
　　［17］Diana Berggren M,Yngve Gustafson,Bengt Eriksson,et al.Postoperative confusion after anesthesia in elderly patients with femoral neck fractures［J］.Anesthesia &Analgesia,1987,66:497- 504.
　　［18］Edelstein DM, Aharonoff GB,Karp A,et al.Effect of postoperative delirium on outcome after hip fracture ［J］.Clin Orthop Relat Res,2004,422:195- 200.
　　［19］Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M,et al.Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture［J］.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2003,58(1):76- 81.
　　［20］Cohendy R, Brougere A, Cuvillon P.Anasthesia in the older patients〔J〕. CurrOp in Clin NutrMetab Care, 2005; 8 (1) : 17-21.
　　［21］张兰君.老年患者术后谵妄临床分析及对策〔J〕.解放军护理杂志,2006; 23 (8) : 59-60.
　　［22］张莉,武 珍,李 敏.开胸手术后发生谵妄的危险因素及其对策〔J〕.华北煤炭医学院学报, 2004; 6 (6) : 767.
　　［23］Marcantonio ER,Goldman L,OravE J.The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium［J］.Am J Med,1998,105(5):380- 384.
　　［24］Rapeli P , Kivisaari R ,Autti T ,et al . Cognitive function during early abstinence from opioid dependence :a comparison to age ,gender , and verbal intelligence matched controls. BMC Psychiatry ,2006 ,6 :9.
　　［25］Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE,et al.The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium［J］.Anesth Analg,1998,86 (4):781- 785.
　　［26］Yildizeli B, Ozyurtkan MO, Batirel HF,et al.Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery［J］.Ann Thorac Surg,2005,79(3):1004- 1009.
　　［27］张永乐,窦东梅,张世清,等.老年患者术后谵妄危险因素分析〔J〕.中国全科医学, 2006; 9 (9) : 717-8.

转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-1158791.htm