经皮肺穿刺治疗难治性空洞型肺结核的疗效观察及护理
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作者: 申宝红
难治性空洞型肺结核是对人类威胁最大的结核病传染源，治疗效果差，很难达到治愈，是慢性传染源，对社会和家庭构成巨大威胁。2001 年3月~2006年6月我科采用CT引导下经皮肺穿刺空洞内注药的新方法治疗难治性空洞型肺结核病人30 例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2001年3 月~2006 年6 月在我科治疗的肺结核空洞病人30 例。年龄在18 岁以上，男18例，女12例，多发性空洞6 例、单发性空洞24 例，空洞直径均在1.0 cm 以上，经有效抗肺结核和抗炎治疗两个疗程后仍排菌。病人其他相关生理指标均正常，肺功能未明显受影响。
1.2 方法
药物：采用丁胺卡那霉素0.2 g 、异胭肼0.1 g。根据空洞大小选择19~22 号穿刺针。根据CT 扫描确定体位及穿刺深度。2% 利多卡因5 ml 局麻，穿刺中针尖的位置由CT 扫描显示，当针尖位于空洞内时即拔出针芯，嘱病人屏住呼吸后注入药物，拔出穿刺针。结束前再次扫描相同位置，排除气胸。
2 结果
2个月时痰菌转阴18例（60%），空洞缩小16例(53.3％)，闭合6例（20%）。9个月时痰菌转阴22例（73.3％），空洞缩小25例(83.3％)，闭合18例（60％），5例空洞无明显变化。
不良反应：30例病人经皮肺穿刺注药72 次，最少1次， 最多5 次，一般2~3 次，发生气胸2例，1例行间断少量抽气，1例行闭式引流，均治愈，未发生其他并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理了解病人的心理状态，做好心理护理，使病人保持最佳的身心状态。多数病人对此项治疗不了解，存在紧张、恐惧心理，术前易出现焦虑、失眠。向病人详细介绍此治疗的目的、方法、效果及具体操作过程，告知术中注意事项及可能出现的不适，对病人提出的问题耐心解释，尽可能消除或减轻病人的焦虑、恐惧，取得病人的合作。
3.1.2 术前准备出凝血时间、肺功能检查等，备齐穿刺和急救物品。
3.2 术中护理
病人取适当体位于CT 床上，指导病人全身放松，在注药过程中病人可能有呛咳等情况，术中后期病人随着药物注入可有轻度的胸闷感，这时嘱病人徐缓深呼吸，注意观察病人的面色、脉搏、呼吸情况的改变。
3.3 术后护理
病人取穿刺点压迫卧姿静卧2 h，尽量勿用力咳嗽，进食易消化的食物。应经常巡视病人，严密观察病情变化，注意有无胸痛、胸闷、气促、咯血等不良反应，注意观察尿色及咳出痰液的情况，有无发热等。一般情况下，2 h后可嘱病人逐渐活动、直至正常。以后每周注药1次，每次留下摄片以作比较，并收集痰液化验。
3 讨论
难治性空洞型肺结核临床治疗较棘手，原因归纳如下：①空洞周围血管分布稀少，大部分已有血栓形成，影响药物渗透到病灶。②长期使用各种抗结核药物，易产生耐药性。③空洞内充有气体，有利于结核菌在其内繁殖、生长，又能阻碍空洞壁相互接触而影响空洞愈合。④空洞壁坚硬，其周围有纤维增生和胸膜肥厚粘连的牵拉，使空洞不易回缩， 影响空洞愈合。结核菌长期在空洞内存活、繁殖、造成结核菌肺内的反复播散，结核病久治不愈成为难治性肺结核，严重影响公共卫生。经皮肺穿刺能将药物准确地注射到空洞或病灶内，使药物直接杀死洞壁内的结核菌。药液侵蚀洞壁，使洞壁上的干酪病灶、坏死物质易于脱落排出。并且多次注射可降低洞壁的屏障作用，药液通过针道可向周围病灶渗透，有利于肉芽组织的生长修复和空洞净化[1]。由于空洞内的结核分枝杆菌数量多、生长活跃，因此空洞内局部注药可以发挥异烟肼的杀菌作用。阿米卡星在实验室对结核分枝杆菌是一种高效杀菌药[2]，对其他氨基糖苷类抗生素耐药菌也有效，但其肾毒性的不良反应使其应用受到限制，空洞内给药，由于洞壁的屏障作用，药物不易渗到洞外或渗出很少，因此对肾功能影响很小。
本组研究证实经皮肺穿刺治疗难治性空洞型肺结核其空洞缩小率、闭合率及痰菌转阴率均较传统治疗显著提高，且并发症少，值得临床推广，但要严格掌握适应证，对于体质极度虚弱，心肺功能不全，大咯血未控制，气胸及肺部继发感染者不宜采用本疗法。医护人员要以优良的态度、娴熟的技术赢得病人的信赖，建立良好的护患关系，使患者主动地配合治疗[3]。
[参考文献]
[1]杨书华，茅惠娟，施旭东，等.经皮肺穿刺给药治疗耐多药空洞型肺结核[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29（2）：131-132.
[2]谢惠安，阳国太，林善梓，等. 现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社， 2000.536-537.
[3]张艳.肺心病患者的心理状态分析和护理[J].中国医药导报，2007，4（10）：70.
(收稿日期：2007-09-04)
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