软质神经内窥镜治疗小儿脑积水并发症的观察及护理

来源:用户上传      作者: 陈艳明　魏淑兰

　　[摘要] 目的：探讨软质神经内窥镜治疗小儿脑积水术后常见并发症的观察和护理。方法：回顾性分析32例行软质神经内窥镜三脑室底造瘘术和双侧脉络丛烧灼术的术后并发症资料。结果：术后发热10例，癫痫发作5例，硬膜下积液2例，造瘘口梗阻需行分流术2例，无颅内感染和死亡病例。结论：软质神经内窥镜行三脑室底造瘘术和双侧脉络丛电凝术是治疗小儿脑积水的一种安全、有效、微创的外科治疗手段，加强并发症的观察和处理是保证治疗成功的关键。
　　[关键词] 软质神经内窥镜；治疗；小儿脑积水并发症；护理
　　[中图分类号]R472.3 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）11（a）-058-02
　　
　　脑积水是小儿神经系统的常见病、多发病，发病率为3‰。脑室-腹腔分流术是最常用的治疗方法，但此手术术后并发症多[1]。近年来，硬质内镜技术在治疗脑积水中得到了广泛应用，但硬质内镜对穿刺角度有严格要求，技术操作相对复杂，损伤大。我院从2004年12月开始采用软质神经内窥镜行三脑室底-脚间池造瘘术和（或）脉络丛烧灼术治疗梗阻性脑积水和部分交通性脑积水，取得较好的效果。现将遇到的常见并发症的观察及护理报道如下：
　　
　　1 临床资料
　　
　　32例患者，男12例，女20例，年龄2个月～12岁，平均18个月。患儿均表现为智力发育迟缓，头颅异常增大，头围38～66 cm，32例均行头颅CT和MRI检查显示三脑室、双侧脑室扩大。23例行脑脊液电影成像检查，19例为导水管狭窄，均施行软质神经内窥镜手术，其中行内窥镜三脑室底-脚间池造瘘术32例次，双侧脉络丛烧灼术11例次。平均住院10 d，30例近期效果满意。术后随访1个月～1年，其中25例术后复查头颅CT见扩大的侧脑室、三脑室有不同程度缩小，5例CT显示脑室无明显缩小，但囟门张力明显降低。2例改行脑室-腹腔分流术。
　　
　　2 手术方法
　　
　　使用软质神经内窥镜（FUJINON，Japan），单操作通道，外径3.8 mm。手术在全麻下进行，于瞳孔位置矢状线与冠状缝相交处稍前方，做长约3 cm头皮切口。
　　2.1 内镜下三脑室底-脚间池造瘘术
　　将软质神经内窥镜插入侧脑室，通过室间孔进入到三脑室内，直达三脑室底部，见到双侧白色反光的乳头体。在乳头体前方中线避开血管处行造瘘，瘘口直径至少5 mm，将软质神经内窥镜通过造瘘口，向脚间池下方探查，确认脚间池蛛网膜开放，软质神经内窥镜可深入斜坡后方观察到基底动脉及其分支和后组颅神经；术中用37.5℃林格液间断冲洗。
　　2.2 内镜下脉络丛烧灼术
　　通过软质内镜操作通道置入内窥镜专用单极电凝，电凝脉络丛，直至脉络丛变白为止，将侧脑室体部、三角区和颞角的脉络丛电凝；一侧操作完成后，通过已经破裂或者人为在透明隔造瘘，内镜进入对侧侧脑室，同法电凝对侧脉络丛。术中采用温复方氯化钠注射液持续冲洗。胶原蛋白封闭皮层造瘘口。分三层缝合切口，局部加压包扎。
　　
　　3 术后护理
　　
　　3.1 一般护理观察
　　密切观察患儿哭声、肢体活动、呼吸、心率、血压、瞳孔变化，以判断患儿的意识状态。一旦发现病情变化，及时报告医生，采取措施处理，并详细写好交班记录，做好床头交班。
　　3.2 癫痫发作
　　本组行双侧脉络丛烧灼术的病人有5例术后出现癫痫发作，其中3例为癫痫持续状态。表现为间断性或者持续性四肢肌张力增高，双眼上翻，呼吸节律改变。立即给予吸氧、使患儿头部偏向一侧，报告医生；给予鲁米那静推（首次剂量20 mg/kg，维持剂量5 mg/kg）。给予抗癫痫药物后，上述症状均缓解。
　　3.3 发热
　　术后10例病人有发热症状，体温术后即有增高，达39~40℃，给予物理降温，严重持续发热者给予冰毯物理降温；对于术后3 d出现的发热警惕颅内感染，更换易于透过血脑屏障的抗生素，如罗氏芬等，必要时行腰穿检查。
　　3.4 硬膜下出血或积液
　　本组2例出现硬膜下积液。术前头部CT或者MRI显示双侧脑室及三脑室明显扩大，大脑皮层厚度<1 cm者，术后颅压突然下降，大脑皮层塌陷，导致硬膜下出血或者硬膜下积液。术后密切观察患儿病情，若出现持续哭闹，头痛、抽搐等现象，需报告医生，急诊行CT检查[2]。对于硬膜下积液占位效应不明显者，术后随着脑脊液吸收能力的改善，积液将逐渐减少、消失。
　　3.5 颅内感染和脑室出血
　　本组没有颅内出血或者感染病例。密切观察体温变化，若患儿术后3 d体温38℃以上或持续发热不退甚至超过39℃，恶心、呕吐，萎靡不振等情况，排除肺部感染后，提示为颅内感染和出血，除做好物理降温外，必须加强抗生素治疗，必要时进行脑室外引流冲洗治疗[3]。本组无此种情况。
　　3.6 三脑室造瘘口再次阻塞
　　术后应密切观察患儿前囟压力及意识改变。若麻醉清醒后，出现嗜睡、呕吐，囟门张力高，提示新通道阻塞，及时查头颅CT确诊[4]。本组有2例患儿术后颅内压增高症状缓解不明显，有进行性恶化征象，给予脑室腹腔分流手术治疗。
　　
　　[参考文献]
　　[1]潘红梅,刘秋秋,曹畅.经脑室镜治疗小儿脑积水的术中护理[J].医学临床研究,2006,23(3):422-423.
　　[2]何卫娥,贺彼芬,胡曼,等.经神经内镜治疗小儿梗阻性脑积水的护理[J].护理学杂志,2003,18(4):278-279.
　　[3]陈爱琴,宋萍,茹卫芳,等.神经内窥镜治疗80例小儿先天性脑积水的护理[J].中华护理杂志,2005,40(11):823.
　　[4]王舜娟,占升全.神经内窥镜临床应用的并发症观察及护理[J].护士进修杂志,2002,17(11):829.
　　（收稿日期：2007-08-15）

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