做好药敏试验预防和控制院内感染之我见
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作者: 刘忠 王庆华
[摘要] 对当前药物敏感性测定和院内感染的状况进行探讨研究。分析药敏试验的滞后性、非普及性、准确性的影响因素，提出解决办法。强调药敏试验在院内感染中的重要性，总结本院院内感染工作的有效经验。
[关键词] 药敏试验；抗生素；耐药菌；院内感染
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）02-0113-02
有依据使用抗生素、遏制抗生素的滥用、减少耐药菌株的院内传播是当今世界卫生组织以及全世界非常关注的问题。滥用抗生素将使人类回到无抗生素的时代。做好药敏试验，是预防和控制耐药菌院内传播的重中之重，也是减少院内感染的重要环节。应规范使用抗生素，对抗生素的使用进行监测十分重要，大范围的监测在我国始于1983年[1]，至今已有近三十年的历史。但是抗菌药耐药性随着人类活动不断地快速增长[2]。据报道，2006～2007年卫生部全国调查耐药结果，我国医院抗生素使用率高达74%，而美国、法国等发达国家使用率在22%～25%。我国抗生素的人均年用量是美国的10倍。我国成为滥用抗生素最严重的国家之一。
做好药敏试验，保证其结果的准确性、及时性，就要求医院微生物工作者严谨工作态度。正确选择药敏试验的指征、严格试验质量控制、合理选择药敏试验的最佳方法、科学选择试验药物、切合实际判读和解释标准以及对特殊菌株特殊结果做特殊试验，才能及时发现耐药菌株，有效隔离耐药菌感染患者，从源头做好院内感染工作。笔者就本院微生物检测及院内感染工作，探讨一下做好药敏试验方法改进以及在控制院内感染中的经验。
1 怎样做好药敏试验
1.1 正确选择药敏试验的指征
确定致病菌株和需要进行药敏试验的研究菌株。药敏试验的最终目的是确定致病菌株以及该菌耐药状况，指导临床合理用药。只有属于引起感染的致病菌或免疫功能低下而使患者感染的条件致病菌才可能出现耐药的菌株，才需要做药敏试验。但对抗生素的敏感性可以预测的微生物，就不必做药敏试验。如化脓性链球菌对青霉素、万古霉素至今没有耐药报道[3，4]，人体固定区域的正常菌群和那些与感染无关的细菌，无需做药敏试验。对于同一个患者多次做药敏试验，能更好地监测该患者所感染的该病原菌耐药性改变。某些细菌如铜绿假单胞菌对所有抗生素都有产生耐药的可能性，还有喹诺酮类药物容易被多种细菌产生耐药性。这种耐药性可在治疗后3～4 d内出现。故对致病菌进行药敏试验和耐药检测是药敏试验的重要指征。
1.2 严格药敏试验的质量控制
细菌在含有药物的培养基中的生长情况作为对细菌耐药性的报告依据。所有影响细菌生长的外在环境条件，包括培养基的类别、质量、试验用药的纯度、浓度；K-B法测定时，药敏片中药物含量的准确度、细菌生长需要的温度、光照、湿度、相对气体（如O2、CO2）的浓度等，都是制约药敏试验质量的因素。因此，定期废弃放置过久的M-H培养基，严格4℃一周内使用完毕，对于自动化检测系统的药敏卡，严格保质期内使用，新购和新配制的药敏培养基应严格操作规程，使用标准菌株进行质控试验。
1.3 合理选用药敏试验方法
选择能够更直接简便、更能接近致病菌在体内生长状况、最大限度减少体内外药敏差异的试验方法。目前可使用的药敏试验方法包括：①制片扩散法又称K-B法 通过测量抑菌环的直径来判断细菌对药物的敏感程度，抑菌环的直径大小与该药对测试菌的最小抑菌浓度（MIC）为负相关关系。该方法受接种细菌量、孵育时间、药物含量、扩散力、M-H培养基的厚度等因素影响。但其药物选择具有灵活性、费用低、结果易被临床医生接受等优点，使其成为药敏试验中最成熟的方法之一，被WHO推荐为定性药敏试验的基本方法，应用广泛。②稀释法（肉汤稀释法和琼脂稀释法） 稀释法是厌氧菌和苛养菌药敏试验的最佳方法，K-B法不可及。K-B法和稀释法的共同缺点是耗时，报告具有滞后性。李琳等[5]和Yzquierdo[6]等分别运用测定蛋白质的含量变化和噬菌体法对细菌进行药敏试验。但没有很好应用于临床。③自动化药敏检定仪中的药敏系统 目前比较先进的VITEK-2系统具有快速、省时、人为判断误差少、便于计算机系统管理等优点，广泛应用于临床。④E试验法 该法结合扩散和稀释法原理，具有精确的MIC梯度，可用于各种常见菌、真菌、分支杆菌、奴卡氏菌等细菌的药敏试验，但成本较高和其他限制，不能广泛应用。⑤联合药敏试验 目的在于扩大抗菌谱治疗混合感染，预防和推迟耐药性发生，减少剂量，避免达到毒性剂量，对严重感染比单一用药效果更好。药敏试验的方法还有气体与压力法、流式细胞术法、分子生物学法等。微生物实验室工作者应根据具体情况和本院具备条件，选择合适的药敏试验方法。
1.4 科学选择抗菌药物
CLSI推荐依照感染细菌的种属选择抗生素：A组为首选药物，在具体药敏试验中，除依照CLSI的选药原则外，还应结合医院的具体情况，尽量选择经济、现有、窄抗菌谱并能满足临床需要的药物，兼顾某些特殊耐药机制以及患者的具体感染部位药物的渗透情况（水溶性、脂溶性），结合药代动力学特点，避免选择菌株天然耐药的抗生素做药敏试验。
1.5 结构的判读和报告的发放
K-B法严格按照标准进行敏感（S）、中介（I）、耐药（R）三级报告方法进行报告[7]。具体工作中，对于头孢唑林耐药、青霉素敏感的应报耐药；对盐酸庆大霉素耐药的革兰阳性球菌，如果对阿米卞星、奈替卞星敏感应报耐药；MRSA对所有β-内酯酰胺类药物不应该报告敏感，而应该报告耐药[8]。细菌对天然耐药的抗生素出现敏感结果时，结果不能报告，化验单不能发出，必须查找原因，进行纠正试验或重做药敏试验。对于血液等培养耗时较长的细菌药敏试验，应该在观察到有细菌生长时进行革兰染色和其他染色，对细菌形态染色情况进行描述，以口头形式提前向临床医生报告，以便临床医生根据患者具体情况进行适当的处理和治疗。体外药敏试验的结果与体内细菌的耐药情况存在一定的差异性，微生物实验室工作人员密切和临床沟通、联系、互通有无，也是做好药敏试验、推进临床合理用药的必要步骤。
2 控制院内感染率，减少耐药菌院内传播的具体方法
2.1 手卫生
2.1.1 加强洗手和手消毒 掌握并应用正确的洗手步骤，防止患者身上的病原微生物传给医务人员，防止医务人员身上的病原微生物传给患者，防止医务人员手上的病原微生物污染环境。
2.1.2 佩戴医用无菌手套 医务人员进行无菌操作时，接触患者破损皮肤、黏膜、接触机体免疫力极度低下的患者时，或者处理被血液、体液污染的物品时，须戴手套。也包括医生、护士、工勤人员和患者家属。
2.2 清洁就医环境
2.2.1 污物的放置 每个病区设立洗污间，污物直接送污物间，不暂存治疗室或者其他场所。
2.2.2 器械的处理 感染性患者使用的器械、物品表面做好消毒处理。患者接触隔离或转床出院后，对环境设备物表进行终末消毒。
2.3 接触隔离耐药菌患者
对所有耐药菌感染患者，一经检出，微生物化验单注明“耐药菌”字样。病历夹上贴上特殊标记。对该患者进行床边隔离（有条件的单独病室），对该患者的检查放最后或者单独进行。主要医疗用具单独使用。
2.4 减少设备共用
听诊器、血压表、输液泵等设备，对于耐药菌患者，临时专人使用，重视会诊及进行床边检查时的交叉感染，限制探视和控制人员流动，以防科室间传播。
2.5 主动监测培养，筛选耐药菌株
所有新入院患者，进行耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶的细菌检测。目的主要不是对患者进行诊治，而是为了医院感染检测和预防，控制感染的主动筛选。从而做到源头控制医院感染。
1928年英国科学家弗莱明（Alexander Fleming）偶然发现青霉素，开辟了抗生素抗菌化疗的新时代。20世纪40年代初，青霉素生产的工业化，抗生素治疗细菌感染治疗法，引起了医疗界天翻地覆的变化和史无前例的进步，挽救了无数感染性患者的生命。然而发展到今天抗生素的滥用，导致多数抗生素对细菌无效，院内感染率不断上升，使抗生素治疗感染性疾病的威力逐年减弱，抗生素作为首选治疗感染性疾病的地位受到威胁，不能不说这是人类的悲哀。
综上所述，依据细菌药敏试验，严格控制实验质量，注意耐药监测的新动向，密切实验室和临床的关系，是合理规范使用抗生素、防御滥用抗生素、预防和控制耐药菌院内传播的有力保证和必需途径，合理使用抗生素是人类对自己负责的行动。今天不采取行动，明天就无药可吃。摸索制定行之有效的控制院内感染的方法是医院必需的、不可推卸的责任。
[参考文献]
[1] 周筱青，刘皈阳，朱士俊. 医院抗生素应用政策的制定实施和成效[J]. 中国抗生素杂志，2003，28（4）：204.
[2] 陈民钧. 抗菌药耐药性检测的前景[J]. 中华检验医学杂志，2008，31（6）：605-606.
[3] 倪语星，尚红. 临床微生物学检验[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：57.
[4] 孙宏莉，王辉，陈民均，等. 2006年中国七家教学医院革兰阳性球菌耐药性研究[J]. 中华检验医学杂志，2008，31（6）：635.
[5] 李琳，田青友，曹蕾. 快速抗生素敏感试验方法的建立[J]. 华北煤炭医学院学报，2005，7（3）：280-281.
[6] Yzquierdo SL, Lemus D, Echem enclin M, et al. Evaluation of phage assay for rapid phenotypic detection of rifampicin resis tanee in mycobaterium tuber culasis[J]. Anclin Mierrobiol Antimierob, 2006, 5: 11.
[7] 叶应妩，王毓三，申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 第3版. 南京：东南大学出版社,2006:891-896.
[8] 张庆，张蕾. 中药耐药葡萄球菌的耐药特点及抗菌药物应用[J]. 中国临床药学杂志，2002，11：304-305.
（收稿日期：2011-08-04）
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