1例右肾尿路上皮癌术后骨转移合并高血压老年患者的护理

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　　【摘要】目的：全面评估为晚期肿瘤癌性骨痛合并高血压的老年患者制定出符合老年肿瘤患者个性化全程照护，从而提高患者的生活质量。方法：通过对1例右肾尿路上皮癌术后腰骶部骨转移疼痛合并高血压的患者在躯体症状、心理状态等方面进行充分的护理评估，制定出符合老年肿瘤患者个性化的护理措施，使患者在生理和心理上达到最大舒适度。结果：通过全面评估为患者制定个性化的全程护理措施，能有效帮助患者解决身心上的痛苦，提高患者的生活质量。
　　【关键词】尿路上皮癌术后;骨转移;高血压;护理
　　上尿路上皮癌（uppertract urothe1ia1carcin0ma，UTUC）是指原发于肾盂肾盏和全长输尿管的尿路上皮恶性肿瘤，可沿上皮扩展浸润肾实质及周围结构并沿淋巴或血行播散，血行播散常见部位为肝、肺及骨。其发病年龄为65～79岁，发病隐匿，确诊时约有60%的患者发生肿瘤浸润。恶性肿瘤晚期疼痛最常见的原因是肿瘤侵蚀或骨转移，占癌痛的85%，转移部位以脊椎、骨盆为多，其次是肋骨、四肢骨等邻近中心的部位。患者一旦出现骨转移疼痛难以忍受，癌痛治疗带来的便秘等副反应对其躯体、心理、社会人际关系等方面产生不同程度的影响，令患者备受折磨，严重影响患者的生活质量。老年恶性肿瘤患者合并高血压很常见，加上高血压需要长期使用药物治疗对其主观感受、社会生活及工作能力等方面均有较大影响，导致患者生活质量下降。癌性骨痛是最为复杂的疼痛综合征，我国每年遭受癌性骨痛患者大约在100万，全程照护是提高癌症晚期患者生活质量的重要环节。以下介绍运用全程个体化照护对1例右肾尿路上皮癌术后骨转移合并高血压老年患者进行护理。
　　1病例介绍
　　患者，男，75岁，既往病史：有高血压病史3年余，于2016年6月因肉眼血尿行“输尿管下段肿物组织活检术”，病理示尿路上皮癌。7月行“腹腔镜右侧输尿管根治性切除术”，术后病理：高级别浸润性尿路上皮癌。2017年6月复查CT示：右侧髂血管旁软组织，考虑肿瘤复发可能，6月25日予GC方案化疗一程，7月15日开始行右侧髂血管旁病灶姑息性放疗（DT60GY/30F/6W）。2018年8月行腰骶部MR示腰骶尾椎多发转移瘤，无手术指征，于9月和10月分别行纳武利尤单抗注射液（PD-1）免疫治疗一次。现病史：患者因“右输尿管尿路上皮癌术后复发化放疗后1年余，病情进展1月”于2018年10月24日入院，入院诊断：右肾尿路上皮癌术后骨转移。有高血压病史，自备降压药口服，血压波动在108～167/72～111mmHg，偶有忘记服药情况。入院后完善各项相关检查，予PD-1免疫治疗1次，诉腰骶部持续性疼痛，NRS评分3分，予奥施康定10mgQ12h口服，排便困难（3-4天/次），予每日一次超声波胃肠治疗，开塞露灌肠一次，诉右下肢麻木不适，予伊班膦酸钠骨修复对症支持治疗。实验室检查异常指标有血红蛋白111g/1，CD3、CD4和CD8细胞计数均偏低，目前免疫状况低下，予增强免疫力、抗肿瘤对症支持治疗。于10月30日治疗结束办理出院。
　　2护理
　　2.1护理评估
　　2.1.1相关护理评估量表结果
　　如表1所示。
　　2.1.2老年综合征（SPICE）筛查
　　如表2所示。
　　2.2护理措施
　　2.2.1疼痛的护理
　　患者诉腰骶部持续性疼痛，双下肢麻木不适，与腰骶椎多发转移，突入椎管内有关。护理措施：①提供全程规范化的疼痛管理，由医生、护士、患者、家属共同参与，对患者和家属进行有关癌痛知识的宣教，包括如何评估疼痛、疼痛治疗的重要性、如何正确服用止痛药、如何预防不良反应以及合理地使用吗啡类药物不会成瘾等。②重视患者主诉，观察疼痛的性质，每天遵嘱予奥施康定10mg Q12h口服，告知整片吞服，观察用药效果及不良反应。⑧指导患者通过静坐、深呼吸、听轻音乐、看电视、报纸等分散注意力，改善心情，暫时忘记疼痛和下肢麻木感。④关注患者心理变化，尊重并接受患者对疼痛的反应，耐心倾听、给予更多的关心和照顾，帮助建立信心使积极配合治疗。⑤双磷酸盐药物能抑制破骨细胞活性，阻止骨质吸收对癌症的骨转移有镇痛作用。伊班膦酸钠是第三代高效的双磷酸盐制剂，通过抑制骨吸收来缓解骨痛，具有止痛效果强、副作用小、使用方便等优点。遵嘱予NS500m1+伊班膦酸钠注射液2m1静滴，控速大于4h，密切观察如发热、恶性、呕吐及酸痛等不良反应。⑥讲解可能发生骨折的危险和自我保护的方法，勿用力提重物或高举，穿平底防滑鞋，行走轻慢，勿奔跑，以防摔倒骨折。
　　经过上述护理措施，NRS评分控制在2分，睡眠质量较好，无产生焦虑、抑郁的情绪。
　　2.2.2便秘的护理
　　2.2.2.1心理干预
　　耐心倾听了解患者内心想法，解释便秘发生原因及相关知识，包括不良的生活习惯如缺少膳食纤维、饮水减少、不良的排便习惯和姿势;服用止痛药对排便的影响;年龄的老化导致胃肠道蠕动减缓。告知患者只要改变不良习惯和配合护理干预，是可以大大改善便秘的情况，增加自信心。
　　2.2.2.2饮食行为干预：合理膳食
　　①研究发现建议长者每天纤维素补充量为16～20g/天。指导患者多吃富含膳食纤维的食物，如全谷、薯类、韭菜、白萝卜、芹菜、丝瓜、菠菜、海带、苹果、大蕉、火龙果、奇异果等，每天选择其中几种食物搭配使用，刺激肠道蠕动加快粪便排出。②因患者年纪大，牙齿不好，指导家属将食物切细煮烂，以利于患者进食，忌浓茶、辣椒、咖啡等食物。⑧多饮水：1500～2000mU天，200-300m1/次。
　　2.2.2.3排便行为干预
　　帮助患者重建正常排便习惯，晨起空腹饮温开水或淡盐水200～300m1，按摩腹部后即使无便意也要坚持蹲10～15分钟，教会其最佳排便姿势技巧，使用坐厕用小凳子垫高双脚，身体稍往前倾，合理利用重力和腹内压。注意力集中不看电视和阅读报纸等。 　　2.2.2.4运动干预
　　（1）腹部按摩：教会患者用手掌大小鱼际肌从右下腹开始沿着结肠蠕动的方向做环形按摩，力量由轻到重，手法柔和而有力，达到腹部下陷2～3cm，每天做2～3次，每次10～20min，建议在餐后30min做较好。
　　（2）腹部穴位按摩：教会患者穴位定位方法，取中脘穴、右侧天枢穴、气海穴、左侧天枢穴、中脘穴进行环形按摩，按摩至腹部下陷1～2em，然后用揉法分别按摩中脘穴、两侧天枢穴、气海穴各30次，每日空腹和睡前进行按摩，每次5～10mm。
　　（3）腹式呼吸：能锻炼腹肌力量，用力排便时直肠压力增高，增加排便动力。指导患者取平卧位，全身肌肉放松，双手置于前胸部与上腹部，吸气用鼻子自然吸，再用口将气慢慢呼出，吸呼时间比为1：2或1：3，每天3次或以上，15～20min。④鼓励适量运动，如散步、打太极拳等较温和的活动，避免久坐久卧，刺激胃肠蠕动，促进食物代谢，预防便秘。
　　2.2.2.5药物或其他干预，调整胃肠道功能，勿自行滥用泻药
　　每天用超声波胃肠治疗刺激穴位协助通便。入院后3天未排便，遵嘱使用吸痰管予开塞露20m1高位保留灌肠一次，排出2型大便约200g。考虑患者住院期间在饭堂订饭，纤维素的摄入远远未达到推荐摄入量，建议其自行购买益生元冲服，以保证纤维素的摄入。
　　通过上述护理措施，排便情况未得到有效改善，因住院周期短，所以重点做好出院指导，让其出院后继续执行便秘的护理措施以改善便秘。
　　2.2.3高血压护理
　　患者自备降压药，血压波动在108～167/72～111mmHg，偶有忘记服药情况。高血压治疗指南推荐≥60岁的人群药物治疗降压目标值为收缩压<150mmHg和舒张压<90mmHg，可降低卒中、心力衰竭和冠心病的发病率。根据患者情况给予护理措施如下：①饮食指导：清淡饮食，控制钠盐摄入（食盐量<6g/d），少吃腌制食物，限制高胆固醇性食物，如动物内脏、蛋黄、鸡皮等的摄入。建议食用鸡肉、鱼肉等“白肉类”，少食用牛、羊、猪肉等“红肉类。多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。②活动指导：鼓励适当运动，如打太极拳、散步等一些节奏较慢运动，每天至少散步30min为佳。⑧服药指导：告知患者高血压需要长期服药来控制，血压控制好可减少或推迟并发症的发生。叮嘱不能随意减量、停药、换药，以免导致血压反弹性升高。研究表明上午8～10时和下午3～5时血压最高，一般药物的作用是在服药后30min出现，2～3h达到高峰，故早上7时和下午2时服药最合适。患者服用的拜新同是长效降压药，嘱其每天7时服药。④安全宣教：告知患者服用降压药的注意事项，警惕体位性低血压的不良反应。嘱缓慢改变体位，尤其是起床或久蹲站起时动作宜慢，肢体屈伸动作不要过猛过快，防止血压突然下降。⑤监测血压：教会患者测血压的方法，测量时取坐位使上臂、心脏和血压计保持同一水平，测前应休息5分钟，避免情绪激动、劳累等，嘱晨起睡前测量一次，如出现头晕、头痛等症状应随时测量，且定期进行复查。
　　经过上述护理措施，住院期间患者能按时服药，血压控制良好，范围波动在112～143/62～93mmHg。
　　2.2.4防跌倒护理
　　（1）介绍病房的环境，床边加用护栏，地面要防滑，走道避免障碍物，呼叫器置于手边可及处，常用物品放在便于取用之处，床头挂防跌倒牌，签订预防跌倒告知书。
　　（2）教会患者上下床或站立时，遵循改变体位三部曲，即平躺30s、坐起30s、站立30s后再行走，动作宜慢;衣着大小合适，勿穿過大的鞋子。
　　（3）告知病人正服用镇痛药和降压药的不良反应，观察有无药物反应所至的眩晕、恶心、乏力等症状，若行走时出现头晕、双眼发黑，下肢无力，步态不稳等症状时应立即原地坐（蹲）下来或者靠墙，呼叫他人帮助。
　　（4）加强患者及家属对老年人跌倒的危险性及安全防范的知识教育，提高安全防范意识。
　　患者住院期间无发生跌倒/坠床。
　　2.2.5出院指导
　　（1）嘱遵嘱服用止痛药和降压药，购买服药盒摆好一周的药放在家里最明显的地方，按时服药，每天检测血压2次并记录，定期复诊，有不适及时随诊。
　　（2）均衡饮食，限制钠盐和高胆固醇性食物的摄入，摄入足够的水和纤维素，养成良好排便习惯，坚持做腹部和学位按摩，保持大便通畅。
　　（3）坚持适量运动，避免劳累;勿用力提重物或高举，穿平底防滑鞋，行走轻慢，勿奔跑，以防摔倒骨折。
　　（4）对家属的指导：嘱监督患者遵医嘱服药，在饮食、活动等方面给予支持、鼓励，使患者增加对生活的希望，减轻精神痛苦。 3护理小结
　　老龄化、肿瘤己成为目前全球最受关注的两大卫生问题，在我国>50%的肿瘤患者和80%的肿瘤死亡患者发生于老年人群。恶性肿瘤合并高血压的老年患者很常见，其并发症中发生最多为高血压发生率可达40%。恶性肿瘤是一种高消耗性疾病，而高血压病程长需长期服药，疾病的本身以及其并发症和治疗带来的各种不良反应，对患者来说是一种双重打击，带来巨大心理负担，使生活质量下降。老年肿瘤患者由于各器官功能发生退行性改变，生理适应能力减弱，机体免疫功能减低，使其接受治疗时发生不良反应和并发症的危险性增加，故临床实际中更应重点关注老年肿瘤患者，对其进行全面评估制定出符合老年肿瘤患者生理特点的个性化护理措施，从而提高生活质量。
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