腰胸椎结核围手术期体位护理的方法及效果研究

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　　[摘要] 目的 研究腰胸椎结核围手术期体位护理的方法和效果。 方法 通过“双盲法”将方便选取2016年1月—2018年1月在该院接受手术的110例腰胸椎结核患者分成55例/组。对照组--围术期常规护理，观察组--围手术期常规护理+体位护理。对比疼痛情况和神经功能。 结果 观察组疼痛缓解率（98.18%）更高，对照组为78.18%（χ2=10.555，P=0.001），两组患者护理前的神经功能评分差异无统计学意义（t=0.120，P=0.904），护理后1个月，两组患者神经功能评分都有降低，但是观察组的降低幅度更大，观察组NSS评分为（51.63±1.16）分，对照组为（58.23±2.01）分（t=21.091，P=0.001）。 结论 在腰胸椎结核患者的围手术期加强体位护理，可以减轻疼痛，恢复神经功能。
　　[关键词] 腰胸椎结核；围手术期；体位护理；疼痛；神经功能；效果
　　[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（c）-0142-03
　　Study on the Methods and Effects of Postoperative Nursing of Lumbar and Thoracic Tuberculosis
　　DONG Li-fei
　　Department of Bone， Section Two， Heilongjiang Provincial Institute of Infectious Diseases， Harbin， Heilongjiang Province， 150000 China
　　[Abstract] Objective To study the methods and effects of postoperative care of lumbar and thoracic tuberculosis. Methods A total of 110 patients with lumbar and thoracic tuberculosis who underwent surgery in our hospital from January 2016 to January 2018 were conveniently selected and divided into 55 patients/group. Control group - perioperative routine care， observation group - perioperative routine care + position care. Compare pain conditions and neurological function. Results The pain relief rate （98.18%） was higher in the observation group， 78.18% in the control group（χ2=10.555， P=0.001）. There was no significant difference in the neurological function score between the two groups before treatment（t=0.120， P=0.904）， one month after the nursing， the neurological function scores of the two groups were decreased， but the reduction of the observation group was larger. The NSS score of the observation group was （51.63±1.16）points， and the control group was （58.23±2.01）points （t=21.091， P=0.001）. Conclusion Perioperative intensive care in patients with lumbar and thoracic tuberculosis can reduce pain and restore nerve function.
　　[Key words] Lumbar and thoracic tuberculosis； Perioperative period； Positional care； Pain； Nerve function； Effect
　　腰胸椎結核属于发病率较高的一类脊柱结核病，因腰胸椎受到结核杆菌侵袭所致，一般都采取手术治疗，将结核病灶完全清除[1]，避免脊髓发生压迫性损害，手术虽然有创伤，但是疗程短，恢复快。腰胸椎结核受患病位置特殊性的影响，需要保持良好体位[2]，否则胸腰椎压迫持续加重，无法恢复，故此在整个围手术期予以体位护理十分关键。该文为了研究腰胸椎结核围手术期体位护理的方法和效果，方便选取患者共计110例2016年1月—2018年1月，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　从该院医治的腰胸椎结核患者当中方便选取110例，都接受手术治疗，采用“双盲法”将其分为55例/组。该研究所选病例已通过伦理委员会批准，患者及患者家属知情并同意参与该次研究。
　　观察组--男∶女=31∶24；年龄大小：32-65（44.15±5.20）岁；病程长短：6个月～3年（1.12±0.35）年。
　　对照组--男∶女=30∶25；年龄大小：31～66（44.22±5.18）岁；病程长短：7个月～3年（1.34±0.28）年。 　　2组腰胸椎结核患者资料差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　对照组：围术期常规护理。术前安排患者完成各项检查，做好术前准备工作，介绍手术注意事项，如期开展手术，术后遵医嘱予以辅助治疗，同时在运动、饮食等方面加强指导。
　　观察组：围术期常规护理+体位护理。①术前。嘱咐患者要绝对卧床休息，使椎体压力减轻，预防神经损伤和脊柱变形，日常常用物品放在床头柜等患者易取之处，经常协助患者翻身，训练其在床上大小便的能力；②术中。腰胸椎结核手术术中需要经常改变体位，在变换体位的过程中，注意稳妥、缓慢、轻柔、动作协调，例如后路内固定术完成后，需要从俯卧位转为侧卧位，此时应该以脊柱作为轴心翻身，由多名医护人员共同完成患者的体位变更，预防医源性损伤，处于俯卧位状态时，需要悬空胸腹部，利用俯卧架固定，预防出现顽固性低血压，俯卧架的位置要经常检查，及时上报异常情况并协助调整，此外，俯卧位时还要将特制头圈垫于患者头下，头部向单侧偏转，每隔0.5 h左右改变1次头部偏转方向，调整头部的过程中，注意将患者的额部、下颌托起，禁止从两侧托起面部，预防面部受损，在膝关节位置垫好棉垫，女性患者，俯卧架内侧用于安置乳房，男性患者，保护好阴茎；③术后。术后6 h取平卧位，之后再每隔6 h、4 h、3 h进行1次翻身，1周后，训练床上半坐位能力，3周后，训练完全坐位能力，5周左右，训练拄拐行走能力，逐渐恢复各项功能。
　　1.3 观察指标
　　术后1周，对比两组疼痛缓解率。利用“数字模拟评分法”[3]评估疼痛程度，明显缓解分数区间为1～4分，基本缓解分数区间为5～8分，缓解无效分值区间是9～10分。
　　护理前、护理后1个月，用《NSS量表》[4]评估患者的神经功能，53分以上，62分以下，表示轻度损伤，63分以上，72分以下，代表中度损伤，72分以上表示重度损伤。
　　1.4 統计方法
　　用SPSS 20.0统计学软件处理数据计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验；计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 疼痛情况
　　如表1，观察组疼痛缓解率明显更高，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2 神经功能
　　护理前两组NSS评分差异无统计学意义（P>0.05），1个月后，观察组NSS评分更低（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　腰胸椎结核疾病的首要处理方法是绝对卧床休息，在卧床期间，要做好呼吸道的管理，保证咳嗽顺畅，呼吸正常，预防肺部感染[5-7]，再加以功能性训练，避免出现关节僵硬、深静脉血栓等并发症，手术是治疗腰胸椎结核的主要方式，见效快，疗程短，避免保守治疗导致患者长期处于疼痛中的折磨[8]。
　　腰胸椎结核手术的关键之一是在围手术期做好患者的体位管理工作，术前绝对卧床，训练患者在床上排大小便的能力，合理放置生活用品，避免患者身体过度移动[9]，手术过程中，需要更换多个体位，例如完成后路内固定手术后，需要从俯卧位改为侧卧位，此时需要多名医护人员共同协作，减轻损伤，并且顺利更换到所需体位，实施胸腹膜外结核病灶清除术、减压术等[10]，此外，为了避免同一部位皮肤长期受压，在不影响手术的前提下，可适当调整体位[11]。手术结束后，保持平卧位数个小时，之后再更换体位，在卧床的同时，也要通过体位改变的方法来预防压疮等并发症，并且积极开展功能训练计划。大部分手术都有体位要求，例如部分骨折类手术，会选择俯卧位、侧卧位等，普通手术都是以仰卧位为主，并且一般无需更换体位，但胸腰椎结核手术比较特殊，一台手术中需要实施多种术式，且各术式体位要求不同，故此为了满足手术要求，要做好体位管理，此外，长期保持一个体位会产生压迫症状，出现肌肉酸痛、神经痛等疼痛症状，加上手术创伤的影响，术后疼痛明显，故此积极采取体位护理措施，在符合手术要求的基础上，还可缓解疼痛，促进神经功能恢复。腰胸椎结核的常用手术方案是前后路联合手术，麻醉时间、手术时间都比较长，主要受体位因素的影响，患者容易出现尺神经麻痹、压疮等多种并发症，影响后期康复，胸腰椎结核患者长期患病会过度消耗体质，加上手术的影响，身体虚弱，侧卧位、俯卧位等体位和气压止血带的应用，都会增加压疮风险，分析压疮等并发症的危险因素得知，体位是多种并发症的原因之一，故此体位护理成为护理工作重点。胸腰椎结核患者围术期产生疼痛的原因有很多，首先是疾病症状引发的疼痛，其次手术切口疼痛也比较明显，此外，压疮痛、神经痛也是常见的疼痛原因，手术前，要做好术前评估工作，评估患者的身体耐受情况、压疮发生风险等，为护理计划的制定提供指导，压疮性疼痛可通过保护性敷贴等方式来缓解，此外，麻醉体位护理也十分重要，麻醉前结合患者的舒适程度对体位垫加以调整，尽量不使用约束带，变换体位时，不得采用粗暴动作，如推、拉、扯等，手术床尽量柔软、平整，预防软组织损伤，俯卧位状态时，利用头圈固定患者头部并向一侧偏转，注意经常检查受压侧的面部皮肤状态，护理人员需要十分熟悉手术流程，知晓体位最佳变换时间点，并非只能在更换手术方案时才需要更换体位，若是一种体位的手术时间超过0.5 h，则需要在对手术无干扰的前提下，每隔30 min调整1次体位，注意不要从两侧来拖患者面部，降低受损风险。胸腰椎结核手术的关键在于维护脊柱稳定性，全麻后，人体肌肉的保护性反射作用大幅度减弱甚至消失，在椎体结核引发的病变情况下，脊柱稳定性很差，若是因体位不当而导致脊柱扭曲，就会使椎体损伤程度更加严重，出现截瘫等不可逆性并发症，加重疼痛程度，体位变更时，需要以脊柱作为轴线，护理人员、手术医师、麻醉医师密切配合，一同完成体位更换工作。疼痛与体位有很大的关系，例如长期压迫某一处皮肤，会引起疼痛症状，并且，一处皮肤长期受压，很容易发生压疮、创面溃烂等，都会增加疼痛，此外，切口疼痛也是十分常见的疼痛反应，手术切口若是长期受压压迫，很容易愈合不良，甚至是裂开，疼痛十分明显，故此要加强体位管理，避免一处皮肤或切口受到长时间的压迫。神经功能障碍和很多因素有关，其中与体位有十分重要的关系，长时间保持一个体位，很容易影响到血液流速，进而损害神经功能，多数研究证实，肢体外伤后很容易出现神经痛、神经病变等情况，肢体外伤后的痛觉十分敏感，初期疼痛主要集中在外伤处以及受损神经区域，之后会扩展到整个患肢，在疼痛之外，还有血管舒缩障碍、骨质疏松、营养改变（肌肉、皮下组织、皮肤等），神经痛比较好发的部位包括咽喉部、面部、肩部、胸部、腰腿部等，会在很大程度上影响到患者的身体康复。加强体位管理，首先可以根据患者的实际情况（手术方案、病情、切口位置等）进行体位指导和帮助，在手术过程中，和手术医生、麻醉医生互相配合适时完成体位变更，方便手术顺利进行，缩短手术时间，同时减轻疼痛程度，预防神经功能障碍。体位管理是护理计划中非常重要的一部分，针对性强，尤其是对于需要长时间手术或卧床的一类患者，对于预防压疮、神经功能障碍以及减轻疼痛方面效果非常理想。 　　结果部分数据显示，观察组患者疼痛缓解率更高，说明经过体位护理，可以减轻患者的疼痛症状，观察组一个月后NSS评分更低，提示神经功能恢复较好。田江芬[12]在《胸椎结核前后路联合手术不同体位的护理配合》一文中，选择90例胸椎结核手术患者，分为两组，进行常规护理和手术体位护理，结果显示，接受体位护理的45例患者，疼痛缓解率高达97.78%，该文接受体位护理的观察组患者，疼痛缓解率为98.18%，二者疼痛缓解率都较为理想，进一步说明体位护理对疼痛缓解的有效性。
　　综上所述，围手术期体位护理对腰胸椎结核患者而言，有利于疼痛减轻，神经功能恢复，改善预后。
　　[参考文献]
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　　[12] 田江芬.胸椎结核前后路联合手术不同体位的护理配合[J].基层医学论坛，2017，21（14）：1853-1854.
　　（收稿日期：2018-10-23）
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