27例断肢再植患者的围手术期护理体会

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　　【摘要】 目的 总结27例断肢再植患者的围手术期护理体会及功能康复情况。方法 27例断肢再植患者， 采取围手术期护理后， 观察患肢成活情况。结果 20例成活良好;3例出现动脉危象， 复行神经血管肌腱探查吻合术后成活良好;2例出现静脉回流受阻， 予以甲板拔出、甲床放血治疗后患指存活良好;1例出现患指皮肤小面积坏死， 未见指骨外露， 经换药后痊愈， 患指存活良好;1例术后出现静脉危象后继发动脉危象， 断指坏死。结论 对断肢再植术后患者采取多种围手术期护理， 拥有较高的患肢生存率、康复效果较好， 可使患者获得较高的生存质量。
　　【关键词】 断肢再植;围手术期;护理体会
　　【Abstract】 Objective To summarize the perioperative nursing experience and functional rehabilitation of 27 patients with amputated limb replantation. Methods A total of 27 patients with amputated limb replantation all received perioperative nursing， and the survival of affected limbs were observed. Results 20 cases survived well， 3 cases had arterial crisis and survived well after neurovascular tendon exploration and anastomosis. 2 cases suffered from obstruction of venous reflux and survived well after deck extraction and nail bed bleeding. In 1 case， skin necrosis of the affected finger occurred in a small area， and no finger bones were exposed. After dressing change， the affected finger recovered and survived well. 1 case developed a secondary venous crisis after a venous crisis， and the finger was necrotic. Conclusion For patients with amputated limb replantation， various perioperative nursing provides a higher survival rate of the affected limbs and a better rehabilitation effect， thus enabling them to obtain a higher quality of life.
　　【Key words】 Amputated limb replantation; Perioperative period; Nursing experience
　　断肢再植是指对于彻底离断或绝大部分组织已经离断但残留组织的活性不足断端面软组织总量1/4的肢体， 通过显微外科技术对其离断的血管、神经及肌肉进行修复以达到断端存活的目的， 并尽可能恢复其活动能力和功能的手术。目前， 随着断肢再植手术技术的不断提高与护理技术的不断完善， 断肢再植手术的术后患肢存活率逐渐提高[1， 2]。本院2016年 3月～2017年4月对27例断肢再植手术患者在顯微镜下行断肢再植术， 现将护理经验报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年3月～2017年4月本院收治的断肢再植手术患者27例。其中男20例， 女7例;年龄18～ 42岁， 平均年龄29岁;损伤原因：机器切割伤11例， 碾压伤5例， 电锯锯伤6例， 其他5例;损伤部位：拇指4例， 食指6例， 中指8例， 环指4例， 小指3例， 前臂中断以远离断2例。所有患者均在臂丛神经阻滞麻醉加强化麻醉下行伤口清创、神经血管肌腱探查吻合术、石膏外固定术。
　　1. 2 方法 围手术期患者术前、术后等时期， 需进行心理、饮食等多方面的护理， 具体护理方法如下。
　　1. 2. 1 术前护理
　　1. 2. 1. 1 急救处理 ①密切监测患者的生命体征， 判断有无休克或合并胸、腹等重要脏器损伤， 创面采用无菌敷料包扎止血， 在保证患者生命体征稳定的前提下急诊安排手术。②将 离断的肢体放入无菌布料中， 布料口予以密封， 置于含有冰块的冰水中， 以降低组织细胞的耗氧量;切忌将断肢直接放入冰水中， 防止肢体损伤， 蛋白质凝固致肢体坏死。③若肢体未完全离断， 但重要血管、神经、肌肉、骨骼等已完全离断， 应轻柔将其复原包扎， 切勿随意拉扯、造成完全离断[3]。
　　1. 2. 1. 2 术前护理 积极进行术前必要准备工作， 如做好手术区皮肤的准备、剪指甲、更换衣服、迅速采集血液标本送检、做好药物过敏试验、通知手术室准备手术物品、术前运用抗生素预防感染等。
　　1. 2. 1. 3 心理护理 行断肢再植手术对时间的要求很高， 术后成活率和功能恢复程度与再植时间有直接关系。时间过久离断指蛋白质容易变性， 使得断指再植手术风险增加[4]， 因此为了争取时间要在做术前必要准备工作的同时做好患者的心理护理。
　　此类患者大多为生活或工作中意外受伤， 内心多恐惧、焦躁。伤处的疼痛、有限的经济能力、对于断肢愈后及会否造成残疾的担忧常致使患者情绪烦躁不安， 对手术方式犹豫不决， 甚至拒绝治疗[5]。针对不同类型的患者应给予不同方式的心理疏导， 耐心解读病情及手术方式， 可适当采用病区内成功患者的案例进行说教， 并将术前术后的照片展示给患者， 安抚其焦躁的情绪、消除不良心理。同时应积极同患者家属进行沟通、做好思想工作， 协助减轻患者内心的恐惧， 促进患者更好地配合医护人员进行治疗工作。 　　1. 2. 2 术后护理
　　1. 2. 2. 1 病室基本要求 术后的病室应保持通风良好、干净整洁、光线充足， 条件允许时应准备单间病房;限制陪护人员数量， 保证患者能够得到充分的休息。病房温度23～27℃， 避免温差过大导致血管痉挛， 发生动静脉危象， 造成肢体坏死[6];相对湿度50%～60%。整个病区禁止吸烟， 避免患肢血管痉挛而造成患肢坏死。
　　1. 2. 2. 2 体位选择 体位的改变可导致血压波动， 血管吻合后对血压瞬时变化极其敏感， 发生痉挛的几率大大增加， 故术后患者需绝对卧床至少1周。患者取平卧位， 避免患侧卧位， 防止因压迫患肢造成血管痉挛， 引起患肢缺血坏死[7];下铺垫软枕使患肢略高于心脏水平， 以促进静脉血液回流、减轻肢体肿胀， 局部固定制动、保持功能位。
　　伤口部位使用可见光灯照射保暖， 灯泡功率60 W即可， 距患肢30～40 cm， 24 h不间断照射。天气特别寒冷时应注意保暖， 防止因寒冷引起血管收缩而发生血管痉挛。患肢采用无菌敷料包扎、支具固定制动， 肢端予无菌纱布或棉球覆盖， 方便观察肢端血运。嘱患者切勿随意翻身移动， 避免出现血管痉挛。
　　1. 2. 2. 3 饮食护理 嘱术后患者注意饮食：均衡饮食、营养丰富， 多食高纤维、高蛋白、低脂食物， 避免食辛辣油腻食物， 多食水果以促进排便， 防止排便用力过度导致血管痉挛引发血管危象造成患肢坏死。考虑烟中的尼古丁可以促进血管收缩及破坏血管内皮细胞， 影响再植肢体局部血液供应， 使微血管痉挛， 引发血管危象[8]， 因此应严禁患者术后吸烟。
　　1. 2. 2. 4 疼痛护理 术后疼痛会导致机体分泌5-羟色胺， 作用于外周组织引发血管和平滑肌强烈收缩、痉挛;夜间迷走神经兴奋性增强、大量释放神经递质乙酰胆碱（ACh）， 当血管内皮受损时ACh可引起血管收缩、痉挛。血管痉挛可能导致血管危象发生， 因此术后适当予以镇痛药物治疗十分必要， 可采用自控式止痛泵静脉用药。
　　除药物治疗外， 应尽量给患者一个舒适、安静的休息环境， 治疗和护理操作尽量同步进行， 操作时动作轻柔、减少疼痛刺激。此外， 及时与患者进行有效的沟通、缓解其心理压力， 对术后镇痛也可起到一定辅助效果。
　　1. 2. 2. 5 药物治疗 严格遵照医嘱执行， 术后应针对改善循环、消肿、防止血管痉挛及防止血小板聚集等要点进行重点治疗。
　　1. 2. 2. 6 术后心理护理 术后应消除患者焦虑恐惧紧张等不良情绪， 讲解情绪与手术成功间的因果关系， 减少探视人员、防止因情绪波动过大而引起血管痉挛。情绪波动较大时， 由于神经内分泌调节轴的反馈作用， 肾上腺素、儿茶酚胺等血管收缩物质大量释放， 将使血液黏度升高、凝血机制启动， 从而导致血管痉挛或栓塞[5]。如果没有及时进行处理最终可能导致手术失败， 因此做好心理护理可以降低手术后血管痉挛或栓塞的发生率、提高手术成功率。
　　1. 2. 3 局部观察 术后48 h是血管危象的高发期。断指再植患者可能会因为疼痛、寒冷、吸烟、精神因素等刺激而诱发出现血管痉挛， 导致血管危象。正确掌握再植肢体血液循环指标、及时发现相应症状并予以正确处理、避免血管危象的发生， 可以大大提高再植肢体成活率[9]。
　　血管危象分为动脉危险与静脉危象。动脉危象：再植肢（指）体颜色苍白， 肿胀不明显， 皮温较健侧减低， 皮纹增多， 张力减低， 毛细血管充盈时间增高或消失， 动脉搏动减弱或消失， 肢端针刺无鲜红血液流出或流出缓慢。静脉危象：患肢肿胀， 皮温高， 针刺有暗红色血液流出。若判断为静脉回流不畅， 应立即采取换药操作， 松解敷料及石膏;如果仍不能缓解， 可拆1道缝线;必要时可适当予以甲板拔出、甲床放血治疗， 予以肝素钠静滴于甲床上， 防止血液凝固， 促进血液持续流出， 直至肿胀逐渐缓解后停用。
　　若症状持续不缓解， 且皮肤出现瘀点、逐渐融合成片， 提示栓塞已近完全。随着栓塞时间的延长， 皮肤颜色逐渐由暗红变紫变黑、皮温升高明显、细血管充盈迅速、肿胀明显、皮纹消失、张力增高且出现水泡甚至出现血泡、动脉搏动微弱或消失， 应立即报告医生。
　　1. 2. 4 功能康复
　　1. 2. 4. 1 初期康复 重视功能锻炼， 提高生活质量。再植肢成活后， 必须通过良好的功能锻炼才能有效恢复[7]。术后患肢完全固定制动， 一般2周后伤口表面可以愈合， 考虑到损伤的血管、神经愈合大概需要至少3周， 故早期应在不影響组织愈合的前提下对关节进行轻微的被动练习[10]。3周后为软组织愈合期， 为防止正常关节发生粘连， 应对未固定的关节给予专业的功能康复， 3次/d， 每个动作重复5～10遍/次; 可嘱患者以患肢进行关节主动运动， 活动时应注意保护患肢， 对未制动关节做轻微的伸屈运动;对修复部位进行轻柔按摩， 幅度以不引起手指疼痛为度， 每日次数渐增。
　　1. 2. 4. 2 中期康复 术后4～6周， 此时骨折处骨痂开始形成， 功能康复以主动加被动活动为主， 主动活动未损伤关节、被动活动损伤的部位。被动活动时应妥善保护损伤修复的部位[8]， 主要以屈曲、握拳、分指、并指等基本功能活动为主， 防止关节僵硬、肌腱黏连而引发的手功能障碍。中期康复每次以感到疲劳为度， 坚持不懈。
　　1. 2. 4. 3 后期康复 术后6周以上， 骨折已基本愈合， 应嘱患者进行主动活动。从练习分指、对指活动开始， 如需增加肌力或缓解手指畸形可采取握力器、分指板和矫形器等进行练习， 并定期做出效果评价。除主动运动外， 逐渐增加末梢感觉训练， 以促进指端感觉恢复、加强运动和皮肤感觉训练。如嘱患者在平滑的桌子上进行患指滑行、感受指端的触感;使患者闭上眼睛， 用钝性物体在指端加以刺激， 让患者用心体会、反复练习， 以刺激患指的指端感觉。 　　康复动作应由简单到复杂， 逐渐增加负荷和精确度。通常再植肢完全恢复功能需3～6个月。断指再植手术后患者患指功能恢复快慢以及好坏与患者积极配合行功能锻炼具有密切的关系， 应由专科康复师对患者进行多次指导， 让患者更加了解康复功能锻炼的重要性。通过提高患者疾病健康知识， 提高患者对于康复功能锻炼的配合度， 从而促进断肢再植功能恢复[11]。
　　1. 3 观察指标 观察27例患者经围手术期护理及断肢再植术后断肢与断指成活率。
　　2 结果
　　27例断肢再植患者中， 20例成活良好;3例出现动脉危象， 复行神经血管肌腱探查吻合术后成活良好;2例出现静脉回流受阻， 予以甲板拔出、甲床放血治疗后患指存活良好;1例出现患指皮肤小面积坏死， 未见指骨外露， 经换药后痊愈， 患指存活良好;1例术后出现静脉危象后继发动脉危象， 断指坏死。
　　3 讨论
　　近年来， 随着断肢再植显微外科技术的不断提高与护理技术的不断完善， 断肢再植的成活率逐步提升。患者的肢体离断后， 心理上会出现恐惧、忧虑等负面情绪， 在术前护理过程中应注重患者的心理安抚， 及时进行心理疏导、减轻患者的心理负担;术后在对患肢进行必要的治疗与护理的同时应安抚患者的情绪， 以促进患者积极配合治疗、尽早开始进行功能康复。指导患者进行康复训练时应教授正确的功能锻炼方法， 以最大程度的恢复患肢功能、减轻对患者生活及生理上的影响， 从而取得满意的效果。
　　综上所述， 对断肢再植术后患者采取多种围手术期护理， 拥有较高的患肢生存率、康复效果较好， 可使患者获得较高的生存质量。
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　　[收稿日期：2018-08-21]
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