亚低温疗法的治疗时间选择对静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效分析

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　　[摘 要] 目的 探讨亚低温疗法的不同时间选择对静脉溶栓治疗急性脑梗死患者的疗效影响及机制。方法 选取126例急性脑梗死患者作为观察对象，按照随机数字表法分为对照组、观察A组、观察B组，每组各42例。三组均给予静脉溶栓治疗，同时，观察A组行亚低温治疗12h，观察B组行亚低温治疗24h，对比各组疗效。结果 观察A组、观察B组治疗后各时间点的NIHSS评分均显著低于对照组（P<0.05），且观察B组较观察A组下降更加明显（P<0.05）。对照组、观察A组、观察B组的总有效率分别为59.52%、76.19%、85.71%，差异有统计学意义（P<0.05）。但观察A组和观察B组的疗效等级与总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。观察A组与观察B组在治疗后颅内压显著低于对照组，且观察B组治疗后3d、7d的颅内压明显低于观察A組（P<0.05）。治疗后1d、3d、7d观察A组与观察B组超氧化物歧化酶（SOD）和血清丙二醛（MDA）水平均与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后3d观察A组与观察B组肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）水平均显著低于对照组（P<0.05），且观察B组较观察A组下降更加明显（P<0.05）。三组的并发症总发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 急性脑梗死患者静脉溶栓治疗过程中结合亚低温治疗24h可改善患者颅内压、氧化指标及炎性因子水平，减轻颅脑的炎性损伤，改善神经功能，且安全性较好。
　　[关键词] 亚低温疗法;时间选择;静脉溶栓;急性脑梗死;颅内压
　　中图分类号：R743.3
　　文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）02-0116-04
　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.003
　　急性脑梗死是致残率和致死率均较高的神经系统疾病，严重威胁患者生命安全。当前，临床上主要采用脑血管病防治指南中所推荐的静脉溶栓疗法进行治疗，恢复梗死部位供血供氧，除了静脉溶栓外，临床上通常还选取保护神经细胞的治疗方法，其中亚低温是常用的疗法，其减少细胞的凋亡、保护脑组织的作用已经被广泛认可[1]。然而亚低温治疗时间的选择还存在争议。本研究拟选静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者128例，分别联合采用亚低温治疗12h和24h两种方案，比较两方案的疗效，旨在为临床治疗急性脑梗死提供有益借鉴。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：选取2015年6月至2017年6月在我院诊治的126例急性脑梗死患者。纳入标准：（1）符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中关于急性脑梗死的诊断标准，并经CT或MRI证实为初发脑梗死，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评分>4分[3];（2）发病时间<4.5h;（3）无溶栓治疗禁忌证;（4）有神经系统定位体征;（5）CT检查显示无出血、低密度病灶;（6）住院治疗;（7）18岁≤年龄<80岁;（8）签署知情同意书。排除标准：（1）CT结果显示有高密度病灶及大面积明显梗死早期征象;（2）重度脑卒中，即治疗前NIHSS评分>25分;（3）合并脑出血者;（4）合并恶性肿瘤或严重肝肾功能异常。126例患者按照随机数字表法分为观察A组、观察B组与对照组三组，每组各42例。其中，观察A组男25例，女17例，年龄35～77岁，平均（57.89±4.31）岁;发病时间0.50～4.52h，平均（2.24±1.91）h。观察B组男24例，女18例，年龄36～75岁，平均（58.22±4.71）岁;发病时间0.46～4.54h，平均（2.32±2.03）h。对照组男22例，女20例，年龄32～76岁，平均（59.70±4.37）岁;发病时间0.47～4.53h，平均（2.41±2.12）h。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已获得医院医学伦理委员会同意。
　　1.2 方法：三组均给予持续吸氧、监测血压、甘露醇减轻脑水肿，依达拉奉清除氧自由基、潘托拉唑抑酸护胃等常规治疗，并行静脉溶栓治疗，溶栓药物使用重组组织型纤溶酶原激活物（德国勃林格殷格翰公司，国药准字S20150001）0.9mg/kg进行治疗，其中10%剂量进行静脉注射，其余则与0.9%的生理盐水40mL进行混合静脉滴注1h。观察A组在溶栓同时行亚低温治疗12h，使用亚低温治疗仪（北京康宇佳科技开发有限公司）进行头部治疗，治疗过程中应用降温帽包裹患者整个头部，水温6～12℃，使用红外线耳式温度计监测患者鼓膜温度，使其维持在33～35℃之间。亚低温治疗结束后，开始调节水温，使患者体温慢慢恢复至正常范围（36.5～37.5℃），体温恢复时间需在12～20h内完成。观察B组在溶栓同时使用亚低温治疗仪治疗24h，其他操作方法与观察A组相同。
　　1.2.1 神经功能变化及疗效评估：分别于溶栓前、溶栓治疗后1d、7d、14d、30d、90d，使用NIHSS评估患者神经功能，分值越高神经缺损越严重[4]。以NIHSS下降幅度评估患者疗效[5]。治疗后NIHSS下降幅度≥91%视为治愈;治疗后NIHSS评分下降幅度≥46%且≤90%视为进步;治疗后NIHSS评分下降幅度≥18%且≤45%视为有效;治疗后NIHSS评分下降幅度≤17%视为无效。总有效率=（痊愈+进步+有效）/总例数×100%。
　　1.2.2 颅内压水平：分别于入院时、治疗后1d、3d、7d使用重庆海威康医疗公司提供的闪光视觉诱发电位仪监测颅内压水平，并作记录。
　　1.2.3 实验室检查：分别于入院时、治疗后1d、3d、7d抽取三组患者空腹静脉血，离心后分离血清，使用化学比色法测定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平;用硫代巴比妥酸比色法测定血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平。采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）的水平。 　　1.3 安全性评价：观察并记录三组患者治疗期间死亡情况，肺内感染等并发症发生情况。
　　1.4 统计学处理：使用SPSS 19.0版统计学软件分析。计量资料采用（x-±s）表示，组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较方差齐采用LSD法，方差不齐采用Dennett T3法。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组不同时段NIHSS评分比较：三组治疗后的NIHSS评分均较溶栓前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。观察A组、观察B组治疗后各时间点的NIHSS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且观察B组较观察A组下降更加明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 三组疗效比较：观察B组的总有效率最高。但观察A组和观察B组的疗效等级与总有效率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.3 三组不同时段颅内压比较：三组入院时颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05），治療后各时间段颅内压均低于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）;其中观察A组与观察B组在治疗后颅内压显著低于对照组，且观察B组治疗后3d、7d的颅内压明显低于观察A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 三组不同时段SOD、MDA水平、炎性因子水平比较：三组治疗后SOD水平均随治疗时间增加而上升、MDA水平均随治疗时间增加而下降，其中，与入院时比较，治疗后1d、3d、7d观察A组与观察B组SOD水平和MDA水平均与对照组差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后7d，观察B组SOD水平明显高于观察A组，MDA水平明显低于观察A组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，三组的TNF-α、IL-1β、IL-6水平均随时间延长呈下降趋势，至治疗后3d观察A组与观察B组TNF-α、IL-1β、IL-6水平均显著低于对照组（P<0.05），观察B组较观察A组下降更加明显，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　2.5 安全性评价：对照组患者死亡2例，分别死于多脏器衰竭和大面积脑梗死脑疝。观察A组患者死亡2例，分别死于大面积脑梗死脑疝和颅内出血;观察B组患者死亡1例，死于颅内出血。其他并发症中，对照组肺部感染2例;观察A组牙龈出血1例，肺部感染1例，心动过缓1例，低血压1例;观察B组上消化道出血1例，肺部感染1例，心动过缓2例，低血压1例。三组的并发症总发生率分别为5.00%（2/40）、10.00%（4/40）、12.19%（5/41），各组并发症发生率之间的差异无统计学意义（χ2=0.57，P>0.05）。
　　3 讨论
　　急性脑梗死属于常见急症，多见于老年人群。当前对于急性脑梗死的治疗主要为机械取栓、静脉溶栓等[6]。单纯的静脉溶栓治疗仅能够恢复梗死部位血供，而溶栓后可能导致脑血管的再灌注损伤，加重脑水肿，导致脑细胞因缺血缺氧而再次损伤。因此，临床上通常采用保护脑神经细胞的方法进行辅助治疗。亚低温是临床常用的保护神经细胞的治疗手段，研究认为亚低温治疗急性脑梗死的机制为降低脑组织代谢，促进蛋白质合成，减轻缺氧所致的炎症反应[7，8]。但对于亚低温疗法的治疗时间窗选择仍有较大争议。以往临床多以静脉溶栓后低温或亚低温12h作为治疗时间。但近年有动物实验研究发现，通过延长亚低温治疗的时间可提高溶栓的疗效[9]。本文探讨不同亚低温治疗时间对溶栓效果的影响。结果发现亚低温治疗24h NIHSS评分及颅内压下降更明显，优于亚低温治疗12h的观察A组和未使用亚低温治疗的对照组。说明亚低温治疗能显著提高溶栓治疗的疗效，改善神经功能。但本文发现亚低温治疗24h的疗效等级及有效率虽均稍高于亚低温治疗12h，但差异无统计学意义。分析原因可能与本研究样本量较少有关。亚低温治疗对急性脑梗死患者氧化应激水平的影响发现，治疗后7d，观察B组SOD水平明显高于观察A组，MDA水平明显低于观察A组。MDA和SOD是反映患者机体氧化与抗氧化能力的重要指标。MDA越高，反映患者氧化程度越严重。SOD越高，说明抗氧化能力越强。所以，本研究结果说明亚低温疗法24h和12h均具有良好的抗氧化能力，且24h作用更显著，上述结果与文献报道基本相符[10]。亚低温治疗对急性脑梗死患者炎性因子水平的影响发现，治疗后3d观察B组TNF-α、IL-1β、IL-6水平较观察A组下降更加明显（P<0.05）。研究显示，脑梗死患者血清中TNF-α、IL-1β、IL-6的表达可显著增加，从而加重脑组织的炎性损伤，加重脑梗死患者的病情[11]。本文结果提示亚低温疗法24h和12h均可显著抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性因子的产生，保护脑组织及神经功能，24h对炎症反应的抑制作用更显著。三组治疗期间并发症比较差异无统计学意义。提示延长亚低温治疗时间并未增加临床风险，安全性较好。结合三组的综合疗效来看，针对急性脑梗死患者，静脉溶栓结合亚低温治疗24h可取得较好疗效，可有效改善患者颅内压，提高神经功能，有较好的脑保护作用，其作用机制可能与改善患者氧化应激反应，降低炎性损伤，减轻颅内压有关。综上所述，静脉溶栓结合亚低温治疗24h，可有效改善急性脑梗死患者颅内压、降低氧化应激水平及炎性因子水平，从而达到神经保护作用。但因本研究所含样本量较少，因而还需要通过进一步扩大样本，开展多中心研究来证实。
　　参考文献
　　[1]云永利，陈萍，杨雷.静脉溶栓联合亚低温治疗对急性脑梗死患者氧化应激反应及对炎症因子TNF-α、IL-1β的影响[J].贵州医药，2017，41（5）：476-478.
　　[2]中国脑血管病防治指南编写委员会.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007：43-46.
　　[3]韩秋，夏磊，沈军，等.重症脑梗死患者发生早期低血糖的危险因素及预后分析[J].中华老年医学杂志，2017，36（5）：514-517.
　　[4]蔡业峰，贾真，张新春，等.美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心测评研究—附537例缺血中风多中心多时点临床测评研究[J].北京中医药大学学报，2008，31（7）：494-498.
　　[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志，2011，44（12）：863-869.
　　[6]Tsivgoulis G， Katsanos AH， Mavridis D， et al. Mechanical thrombectomy improves functional outcomes independent of pretreatment with Intravenous thrombolysis[J]. Stroke，2016，47（6）：1661-1664.
　　[7]胡骁，代永庆，陈士新，等.局部亚低温对脑梗死患者的脑保护机制的临床研究[J].重庆医学，2016，45（34）：4817-4819.
　　[8]邓红亮，申健，刘汉臣，等.重组人组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓联合亚低温对急性脑梗死患者血浆中SOD与MDA水平的影响[J].山西医药杂志，2017，46（17）：38-40.[9]赵瑞波，张玉华，李宗敏，等.亚低温延长脑梗死治疗时间窗及其机制[J].中华神经科杂志，2005，38（6）：377-380.
　　[10]宋德刚，陈晓雪，李京龙，等.局部亚低温治疗对急性脑梗死患者疗效及可能作用机制的研究[J].河北医科大学学报，2017，38（5）：510-513.[11]邰炜彦，王蓓蕾.血清中IL-6、IL-8及TNF-α水平与高血压致急性脑梗死损伤的相关性[J].中华神经医学杂志，2012，11（3）：269-272.
　　（收稿日期：2018-11-27）
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