1例手被海鱼刺伤感染创伤弧菌的实验室诊断

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　　[摘要]目的 分析本院成功救治的1例创伤弧菌感染病例，为实验室和临床提供经验。方法 回顾性分析2017年7月我科鉴定的1株来自手坏死性筋膜炎病例感染创伤弧菌的检验过程，结合其临床资料、病理报告等进行实验室检查。结果 患者感染早期水疱液、术中渗出液都培养出创伤弧菌，但血培养阴性。临床根据实验室鉴定与药敏结果，及时调整抗感染药物、积极手术清创，患者感染得到及时控制，经过67 d治疗后，患者康复出院。结论 感染患者早就诊、实验室早确证病原体、临床早运用有效抗感染药物治疗及手术干预是影响患者预后的关键。
　　[关键词]创伤弧菌；坏死性筋膜炎；败血症
　　[中图分类号] R378.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0197-03
　　Laboratory diagnosis of Vibrio vulnificus infection in a case of hand stabbed by sea fish
　　ZHOU Shi-juan
　　Department of Clinical laboratory， Huidong County Peopoe′s Hospital， Guangdong Province， Huidong 516300， China
　　[Abstract] Objective To analyze 1 case of Vibrio vulnificus infection successfully treated in our hospital and provide experience for laboratory and clinic. Methods A strain of Vibrio vulnificus isolated from 1 case of hand necrotizing fasciitis identified by our department in July 2017 was retrospectively analyzed， and its clinical data and pathological reports were combined for laboratory examination. Results Vibrio vulnificus was cultured in the patient′s blister fluid and intra-operative exudate of the early stage of infection， with a negative result of the blood culture. According to the results of laboratory identification and drug sensitivity in clinic， anti-infective drugs were adjusted in time， and surgical debridement was carried out actively. The infection of patients was controlled in time. After 67 days of treatment， the patient recovered and discharged. Conclusion It is concluded that early diagnosis of infectious patient， early laboratory identification of pathogens， early clinical application of effective anti-infective drugs and surgical intervention are the key factors affecting the prognosis of the patient.
　　[Key words] Vibrio vulnificus； Necrotizing fasciitis； Septiaemia
　　创伤弧菌（VV）是三大致病性弧菌[1]之一，广泛存在于近海环境及多种海产品中[2]，有“食肉菌”[3]之称。人如果生食海产或被其刺伤感染了VV[4]，以发热、坏死性筋膜炎、皮肤出水疱、感染性休克等为特征，病情会进展凶猛，两天左右会出现多器官功能障碍综合征（MODS），救治困难。临床医师对VV感染的诊治如缺乏相应的经验易造成延误诊治。惠东县是广东省的海洋大县，目前本地区未见VV感染病例报道。现将2017年7～9月本院成功救治了1例VV感染病例的临床特征、实验室检查诊断方法进行回顾性整理归纳，为今后临床VV感染的病例诊治提供经验参考。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　78岁女患者，沿海居民，2017年7月10日晚右手被海鱼刺伤致右手指肿胀、疼痛，7月11日肿胀向前臂蔓延，皮温升高，体温38.0℃，本院拟“鱼刺伤致右手肿胀疼痛1 d并发热”收入院，给予头孢呋辛钠抗感染效果不好。7月12日病情进展迅速，见右手、右前臂肿胀明显，手背部分皮肤坏死，有水疱形成，并开始出现心肝肾功受损情况。取水疱液、血做细菌培养，用头孢呋辛钠、甲硝唑氯化钠注射液“双联”抗感染仍欠佳。
　　7月13日9点检验科初报水疱液培养出疑似弧菌科细菌，待鉴定。会诊拟诊断為“1.右手、右前臂坏死性筋膜炎；2.右手鱼刺伤感染”，11点急诊行“右手、右前臂背侧切开引流清创术”，见组织渗出液明显、部分筋膜坏死，取渗出液做细菌培养，并取样做病理活检。患者术后（图1）改用头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液“三联”抗感染效果良好，之后隔天多次行“右手、右前臂清创术”。 　　7月14日，病检报告符合坏死性筋膜炎诊断。7月15日水疱液、术口渗出液培养鉴定出VV，此株VV除对阿米卡星耐药，其他抗菌药物均敏感（表1），目前使用“三联”抗菌药物对其敏感。
　　7月25日起患者右手、右前臂炎症基本受控，体温36.8℃，生命体征平稳，为促进创面肉芽组织生长，开始隔天行“VSD引流术”[5]。8月21日行“右大腿取皮右手、右前臂清创植皮术”。9月17日患者康复出院，前后留院诊治共67 d。
　　1.2病检资料
　　7月13日术中取皮肤皮下组织、筋膜、右手背血栓组织做病检。7月14日病理诊断报告：皮肤及真皮全层坏死、化脓性脂膜炎并闭塞性脉管炎混合性血栓，符合坏死性筋膜炎诊断。
　　2 实验室诊断
　　2.1细菌培养
　　2.1.1 接种培养情况 结果手背水疱液、术中渗出液拭子培养出同种细菌，而血培养阴性，具体内容见表2。
　　2.1.2 细菌鉴定 手背水疱液、术中渗出液分离出相同生长情况菌落。挑取血平、万古巧：淡黄、3 mm大小、湿润、不透明可疑菌落试验（表2、图2，封四）：革兰染色见弧状G-杆菌（图3，封四）；湿片看动力：穿梭状活泼运动；氧化酶（+）。用“双保险”鉴定：①PhoenixTM-100凤凰快速全自动细菌鉴定/药敏检测系统（美国BD）；②API 20E（法国梅里埃）。质控株为大肠埃希菌ATCC25922，鉴定结果都是VV（鉴定率分别为99%和99.7%）。
　　2.1.3 药敏试验 因为PhoenixTM-100无VV药敏结果，按照2015版CLSI M45-A3（不常见或苛养菌药敏方法）进行K-B法操作和判读。用法国梅里埃MH板，英国Oxoid药敏纸片，ATCC25922质控。结果除阿米卡星耐药外，选择的其他抗菌药物全部敏感，具体内容见表1。
　　2.2 治疗效果
　　患者治疗过程中，炎症指标如PCT、HsCRP、N（%），心肝肾功损伤指标如CK-Mb、Pro-BNP、UREA、ALT均比治疗前明显好转并趋向正常（图4、5）。
　　3 讨论
　　回顾该病例，女患者为免疫力低下老年人，因手被海鱼扎伤后感染VV快速引起“右手、右前臂坏死性筋膜炎”，符合VV感染的流行病学[6]。患者患肢感染VV早期，从被鱼刺伤、手肿胀+疼痛蔓延至前臂、手背水疱形成、心肝肾功损伤指标（图4、5）飙升……仅仅两天病情进展迅速，这与肖美英等[7]的报道一致。临床结合患者病征，感染史、送检水疱液培养出可疑弧菌（表2、图2、3）的危急报告马上会诊，立即调整抗感染用药为头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、甲硝唑葡萄糖注射液、行“右手、右前臂背侧切开引流清创术”局部排毒，及时、有效控制住患者病情的进一步发展，实验室次日的鉴定与药敏报告（表1）显示此方案是正确的。从患者各项指标的逐渐好转、体温恢复、再次送检的术口创面拭子培养无菌生长可见预后良好。患者诊治中后期，是在生命体征稳定后，行VSD引流术、植皮等系统治疗，完全康复后出院，住院总疗程时长67 d。
　　VV是一种机会致病菌，感染常好发于4～10月沿海地区[8]的免疫力低下[9]、有血液病等基础病人群。VV的胞外溶细胞素[10-11]等致病因子，会使患者炎症迅速加重、坏疽及心肝肾功受损等，引起全身中毒症状，最后造成患者截肢和致命[12-13]后果。临床医生应加强对VV感染的认识，重视有发热、肢体局部肿胀、坏死性筋膜炎、皮肤有水疱等症状，特别有海鲜刺伤、伤口接触、生食海鲜史等感染患者早期进行相关标本的细菌培养，提高救治成功率。
　　患者感染VV的早期，水疱液、创口分泌物或血培养出VV，是确诊VV感染的“金标准”[14]。这类标本需要临床早送检，也要求微生物工作人员对VV培养特性、鉴定要点、流行特点[15]、高致病性熟练掌握。当实验室分离出疑似VV时，应立即报危急与临床沟通，使临床提高警惕并及时调整抗感染用药以改善预后，同时高效率做鉴定、药敏试验，为临床诊断提供及时、精准病原学依据以对症治疗，否则容易拖延VV感染确诊而误了治疗最佳时机。
　　本病例是我院首例VV感染检出并救治成功案例，可为今后临床诊治VV感染提供经验参考：当VV感染时，患者早就诊、实验室早确证病原体、临床早运用有效抗感染药物治疗及手术干预，是影响患者预后的关键。
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　　（收稿日期：2019-01-11 本文编辑：许俊琴）
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