黄芪桂枝五物汤治疗急性期脑梗死偏身感觉障碍的临床效果

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　　[摘要]目的 探讨黄芪桂枝五物汤治疗急性期脑梗死偏身感觉障碍的临床效果。方法 选取2015年1月～2018年6月在我科住院的急性期脑梗死偏身感觉障碍患者60例，根据随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各30例。对照组予常规抗血小板聚集、降脂稳定斑块、脑保护促进侧支循环治疗，治疗组在此基础上加用黄芪桂枝五物汤。治疗2周后，比较两组患者的感觉障碍评定积分、总有效率。结果 治疗组的感觉障碍评定积分评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组的总有效率为90.0%，高于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在常规治疗基础上加用黄芪桂枝五物汤治疗急性期脑梗死偏身感觉障碍可改善患者的症状，提高临床效果，值得临床推广。
　　[关键词]黄芪桂枝五物汤；偏身感觉障碍；脑梗死；中西医结合
　　[中图分类号] R743.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（b）-0157-04
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction treating acute cerebral infarction with partial sensory disturbance. Methods Sixty patients with acute cerebral infarction with partial sensory disturbance hospitalized in our department from January 2015 to June 2018 were selected and they were divided into the treatment group and control group according to random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with routine anti-platelet aggregation， lipid-lowering and stable plaque， brain protection and collateral circulation promotion， while the treatment group was treated with Huangqi Guizhi Wuwu Decoction. After 2 weeks of treatment， the scores of sensory impairment assessment and the total effective rate were compared between the two groups. Results The score of sensory impairment assessment in the treatment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 90.0%， which was higher than 66.7% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion On the basis of routine treatment， Huangqi Guizhi Wuwu Decoction treating acute cerebral infarction with partial sensory disturbance can improve the symptoms of patients and clinical effect. It is worthy of clinical promotion.
　　[Key words] Huangqi Guizhi Wuwu Decoction； Partial sensory disturbance； Cerebral infarction； Integration of traditional Chinese and western medicine
　　腦梗死为临床常见疾病，具有发病率高、致死致残率高等特点，对家庭和社会造成沉重的负担，其临床症状以运动障碍及感觉障碍为主，部分患者亦可出现精神和认知障碍，严重者昏迷甚至死亡[1]。感觉障碍可表现为感觉减退或消失、感觉过敏或自发疼痛，属于神经病理性疼痛范畴[2]，临床治疗此类症状部分有效，无效者常遗留肢体麻痛等不适症状，影响患者日常生活，甚至继发出现焦虑抑郁障碍影响病情康复。目前西药治疗主要以钙离子拮抗剂如加巴喷丁、抗抑郁药如度洛西汀、抗癫痫药如卡马西平等为主[2]，因抗抑郁药物使用有起效时间限制、不良反应如恶心乏力焦虑等，以及抗癫痫药物的潜在不良反应，且脑梗死急性期病情不稳定，经常规治疗有症状缓解可能，因此常不急于使用此类药物。对于脑梗死的治疗，目前我科以综合治疗为主，除按照脑血管病相关指南予常规西药抗血小板聚集、降脂稳定斑块及脑保护外，常配合活血化瘀类中成药、中药配方及针灸等，前期观察发现，脑梗死所致的偏身感觉障碍，急性期内使用中西医结合治疗较单纯西药治疗效果明显，可减轻或缓解患者感觉障碍症状，提高生活质量。我科常联合使用经方黄芪桂枝五汤治疗急性期脑梗死偏身感觉障碍症状，具有一定的临床效果，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2015年1月～2018年6月在我科住院的急性期脑梗死偏身感觉障碍患者60例，根据随机数字表法将其分为治疗组与对照组，各30例。其中，治疗组：男12例，女18例；年龄46～80岁，平均（63.200±10.707）岁；发病至住院时间2～24 h，平均（8.317±3.678）h。对照组：男14例，女16例；年龄45～82岁，平均（63.730±10.527）岁；发病至住院时间3～24 h，平均（8.600±4.052）h。两组在性别、年龄、发病时间等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会审核通过。纳入标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑 CT/MRI排除脑出血；⑥患者知情同意加入本研究。排除标准：昏迷，严重认知功能障碍，肢体缺损，糖尿病周围神经病变，不配合服用中药，脑肿瘤，严重肝肾功能不全。脱落标准：中途转院，治疗期间死亡，严重不良反应致终止治疗者。
　　1.2方法
　　对照组：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分者给予阿司匹林肠溶片100 mg（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171021，100 mg/片）及氯吡格雷片75 mg（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字：H20000542，75 mg/片）双抗治疗，NIHSS评分>3分者阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片单抗治疗，均给予阿托伐他汀钙片40 mg（辉瑞制药有限公司，国药准字：H20051408，20 mg/片）降脂，依达拉奉注射液30 mg（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20080056，2 ml∶30 mg/支）抗自由基氧化，疏血通注射液6 ml（牡丹江友搏药业有限责任公司，国药准字：Z20010100，2 ml/支）活血化瘀等。
　　治疗组在对照组基础上加用黄芪桂枝五物汤，处方为黄芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，生姜10 g，大枣10 g。水煎200 ml，早晚温服，疗程为2周。
　　1.3观察指标及疗效评价标准
　　选用感觉障碍评定积分表[3]（改进Fugl-Meyer及Lindmark评价法）对两组患者治疗前后进行评分，最高42分，最低0分，分为重度、中度 、轻度。重度：0～15分；中度：16～25分；轻度：26～35 分；36分以上者不纳入本研究。痊愈：治疗后积分较治疗前提高≥25分，治疗后总积分≥40分，若为单项感觉障碍，要求治疗后积分达到其最高积分的90%及以上，同时患者自述症状消失，与健肢比无明显差异；显效：治疗后积分较治疗前提高15～<25分，且总积分不足40分，若为单项感觉障碍，要求治疗后积分达到其最高积分≥70%及以上，同时患者自述症状较治疗前明显好转；有效：治疗后总积分较治疗前提高5～<15分，若为单项感觉障碍，要求治疗后其积分达到最高积分的50%及以上，同时患者自述症状较治疗前有一定的减轻；无效：治疗后总积分较治疗前提高不足5分，若为单项感觉障碍，治疗后其积分不足最高积分的50%，同时患者自述症状与治疗前相比无明显改变。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100% 。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 25.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者治疗前后感觉障碍评定积分的比较
　　两组患者治疗前的感觉障碍评定积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后，两组的感觉障碍评定积分均有明显改善（P<0.05），但治疗组的改善程度高于对照组（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者临床疗效的比较
　　治疗组患者的总有效率为90.0%，高于对照组的66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　脑梗死临床症状主要有运动障碍、感觉障碍，部分表现为吞咽困难、构音障碍或失语，严重者出现意识障碍或死亡。文献表明[4]，脑卒中患者约65%存在不同类型和程度的感觉障碍，约有50%的偏瘫患者合并感觉障碍，同时因感觉障碍的存在，如深感觉缺失或痛觉过敏，影响了患者的康复训练，甚至因疼痛而不配合治疗，部分患者继发抑郁焦虑障碍，影响病情恢复。因此，及早干预治疗感觉障碍，对脑梗死的整个病情恢复具有积极的意义。脑梗死后感觉障碍发生的機理为脑组织局部出现缺血缺氧，感觉中枢、感觉传导通路遭到破坏，或病灶周围产生异常放电进而产生感觉障碍或自发疼痛，一般不涉及周围神经和皮肤感受器，因此治疗的关键在于病灶本身，如发病时间及病情符合条件，首选治疗当以溶栓或取栓为主，但大部分患者往往错失最佳的治疗时间窗，部分因症状轻不建议溶栓治疗，如NIHSS评分较低的腔隙性脑梗死。其余常规治疗主要有抗血小板聚集、降脂稳定斑块、脑保护、促进侧支循环等，对于急性期内感觉障碍的恢复，效果常欠满意，因此如何改善感觉障碍、促进神经功能恢复是临床治疗的重要问题。
　　感觉障碍中医命名可有不仁、麻木、血痹，《金匮要略》提出“邪在于络、肌肤不仁，邪在于经，即重不胜”，故其病机考虑为气血亏虚，血脉循行不利，以使经络不和、经筋失养和经脉不畅，四肢百骸濡养不足而致麻木，并提出 “血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状；黄芪桂枝五物汤主之”的治疗方法。《金匮要略方论本义》：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”。 　　黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成，现代药理研究显示，方中的黄芪有降低血液黏度、扩张血管、改善脑血流、降低血脂、改善微循环、保护心脑血管、止痛及提高运动能力等[5-6]。其主要有效成分为黄芪皂苷、多糖及黄酮，研究表明[7]，黄芪有效成分黄芪甲苷及黄酮都有一定促进神经干细胞（NSCs）增殖的作用，且黄芪黄酮可能对脑缺血大鼠NSCs的增殖及分化有一定作用[8]，而NSCs可促进神经细胞的再生和修复。黄芪制剂黄芪注射液可增加脑缺血再灌注后大鼠缺血侧脑组织中Bcl-2基因表达，降低凋亡细胞的数量[9]，上调低氧诱导因子基因的表达， 调控血管内皮生长因子的表达，改善脑组织缺血缺氧， 从而起到脑保护作用[10]。桂枝为临床常用中药，其含有桂皮醛、桂皮酸、肉桂醇、原儿 茶酸等化学成分，在脑血管疾病应用方面具有改善血管内皮舒张功能扩张血管，起到神经保护作用[11-12]；白芍具有降脂、抗心肌缺血、控制血压及抗血栓作用[13]，主要成分白芍总苷还具有抗炎、镇静及免疫抑制作用，白芍与桂枝常常配伍使用，可起到协同作用，从而增强抗炎作用[14]。生姜成分生姜总酚具有抗氧化、调节血脂、抗动脉粥样硬化等多种药理作用[15]，还可以减轻大鼠脑缺血损伤，保护神经功能[16]；有研究表明[17]，生姜乙醇或水提取物能够有效改善神经功能，提高认知、记忆功能，机制为上调脑缺血再灌注损伤模型大鼠脑组织过氧化物歧化酶表达，下调丙二醛表达，降低大鼠血液纤维蛋白原水平，抑制胆碱酯酶活性，生姜总酚还能通过下调凋亡相关因子Caspase-3蛋白表达，抑制脑组织细胞凋亡，减轻梗死后脑功能损伤。黄芪桂枝五物汤全方还具有降低超敏C反应蛋白及D-二聚体含量，减轻神经组织损伤，改善脑循环，改善脑梗死的转归及预后[18-19]。综上，黄芪桂枝五物汤可能通过抗栓、降脂、降粘、抗炎、抗氧化、保护血管内皮、抑制细胞凋亡及促进NSCs增值分化等机理改善神经功能、缓解临床症状。
　　本研究结果表明，对急性期脑梗死存在偏身感觉障碍的患者，配合使用黄芪桂枝五物汤可缓解或减轻感觉障碍，改善神经功能，提高临床疗效，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2018-12-28 本文编辑：许俊琴）
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